林榆芩 醫師

        和使用矯正骨釘出神入化的德國醫師Dr. Thomas Ziebura合影，但他謙虛得說自己打骨釘的數目比我還少。這是事實。因為德國人和台灣人外觀輪廓上的差異，造成德國使用骨釘時機比台灣少很多。

      　2017年11月中，我到德國進修矯正課程與臨床見習，這個課程讓我看到了一個強盛的國家，對下一代的重視。德國若小朋友或青少年符合嚴重的齒列咬合不正定義，是可以健保給付做牙齒矯正的，所以大部分都很早就介入矯正治療，用一些活動性的矯正裝置（英文統稱為功能性矯正裝置functional appliance）來促進或抑制上顎骨或下顎骨發育，以利之後的齒列萌發和咬合。德國醫師也會直接跟小朋友說話，而不是跟家長對話，非常重視小朋友的獨立自主性。Functional appliance如果小病人或青少年的配合度好，戴的時間夠長，效果是很顯著的，如下圖一到圖三（此案例非本人案例，乃取自網路上宣傳一種叫TwinBlocks的活動性矯正裝置的內容）。

圖一　病例一矯正前（左小圖）、矯正三個月後（中小圖）與矯正11個月後（右小圖）的臉型外觀變化。在歐洲這是一個嚴重上顎暴牙的案例，矯正前上顎前牙在下顎前牙前方17mm(可參考下圖三)。這個年輕女孩（注意她還未成年，所以還有骨骼的發育可以幫助咬合改善）上顎沒有拔牙，也沒有使用骨釘，只戴了一種叫TwinBlocks的活動性矯正裝置，抑制上顎前牙往前，同時促進下顎骨發育，最終達到標準的前牙咬合關係。這種案例在台灣，通常會採上顎拔牙處置搭配骨釘後退上顎前牙，達到輪廓的改善。對多數的白人，這麼前凸的上顎牙齒多半是下顎相對後縮造成的，所以矯正會以促進下顎骨發育為主。圖取自https://www.twinblocks.com/product/advances-in-functional-therapy-dentofacial-orthopaedics/

圖二　病例一矯正前與矯正三個月後、矯正11個月後、到矯正5年後側臉輪廓的連續變化圖。可明顯看出主要是下巴的生長發育改善了上顎牙齒前凸的咬合，而不是靠上顎前牙後退。

圖三　病例一矯正前（左小圖）與矯正11個月後（右小圖）的側方上下顎牙齒咬合關係。她在戴TwinBlocks的期間是不需要黏固定在牙齒上的矯正器，一直到矯正11個月後上下顎前牙關係正常了，才在下顎後牙黏上局部的兩顆矯正器幫助關閉下顎小臼齒的缺牙空間。圖取自https://www.twinblocks.com/product/advances-in-functional-therapy-dentofacial-orthopaedics/

　　再看看台灣人若有類似的咬合，是怎麼治療的（病例二和病例三為本人實際治療案例）。下圖四到圖七為病例二，12歲女生，這個年紀的女生戴活動性的功能矯正裝置效果已經不如8或9歲那個年紀好，因為骨骼生長的高峰已過，不過在台灣很多醫師會建議在這個時候矯正，也就是乳牙剛全部換完的時候。歐洲很流行的功能性矯正裝置因為需要病人高度的配合配戴才有效果，所以不是每個醫師都很推廣愛用，加上台灣人因為還有輪廓外觀的問題，即使小時候把咬合調好，會有第二階段矯正的機率還是比歐洲人高很多，造成台灣普遍會再換完乳牙後才開始矯正，成人矯正也是大宗。

圖四　病例二矯正前（左圖）和矯正後（右圖）的正面下臉部變化。

圖五　病例二矯正前（左圖）和矯正後（右圖）的側面輪廓變化。可以看到上顎明顯內收。和病例一最大的不同點是病例一是以下巴往前為主來改善咬合，而不是上顎前牙內收。德國人的上顎暴牙通常是下巴相對後縮造成的，但是台灣人的上顎暴牙需要將上顎牙齒大幅內收，才能改善病人覺得上顎太凸的主訴。

圖六　病例二矯正前（左圖）和矯正後（右圖）的正面咬合變化。

圖七　病例二矯正前（左圖）和矯正後（右圖）的側方咬合變化。原本咬合類似病例一，是我們矯正學上定義的嚴重安格式二級咬合（Angle Class II），上顎牙齒位置相對下顎非常前凸，為了達到犬齒關係是標準的安格式一級咬合，我們只拔了上顎的小臼齒（黑色叉叉標示），並利用骨釘後退六顆前牙。這麼做得目的是要改善病人覺得凸凸的上顎外觀。

　　再看另一個病例三（下圖八到圖十一），11歲男生，這個年紀的男生，下巴還有很大的生長潛能，所以對於改善嚴重的安格式二級咬合是有幫助的。但因為病人也是有上顎前牙太凸的主訴，所以一樣是只拔除了上顎的第一小臼齒，並用骨釘做上顎六顆前牙後退。拔牙的決定，其實很大是取決於病人對輪廓改變的要求，若要外觀達到一定程度的改變，牙齒是需要大量的後退才會有感。

圖八　病例三矯正前（左圖）和矯正後（右圖）的正面下臉部變化。

圖九　病例三矯正前（左圖）和矯正後（右圖）的側面輪廓變化。一樣可以看到因為拔牙矯正，上顎明顯內收，同時因為下巴的生長，後縮的下巴也改善了。

圖十　病例三矯正前（左圖）和矯正後（右圖）的正面咬合變化。

圖十一　病例三矯正前（左圖）和矯正後（右圖）的側方咬合變化。　　

    　　三個禮拜在德國進修期間，我交了很多好朋友（下圖十二）。

圖十二　2017年十月在德國的診所見習。我的同學來自世界各地。診所裡醫師準備要示範如何印模來做活動式的功能性矯正裝置functional appliance（病例一就是單獨靠這種裝置就改善了嚴重不良咬合）。不過我的同學都已經成年了，對成年人這種裝置是沒有效果的。

　　這些來自世界各地的同學中我尤其喜歡阿拉伯國家的兩位女醫師(下圖十二)，她們一個來自葉門叫Wesam，一個來自埃及叫Rehab，都是在沙烏地阿拉伯工作當醫師外勞，即時身為醫師，但因為是外國人，所以工時超長，工作很辛苦，還要忍受病人的不信任和質疑，病人在看病前會先詢問醫師的國籍，對外勞醫師會相對不尊重。Wesam說她將來想要回自己的國家葉門開業，或者是到德國工作，因為在沙烏地阿拉伯是禁止外國醫師自行開業經營診所的。來自埃及的Rehab也跟我談到見習時看到德國病人超級尊重醫師，她非常羨慕。我跟Rehab說，台灣的矯正醫師其實壓力也是很大，德國的矯正醫師只管牙齒，台灣的矯正醫師還要考慮臉型輪廓、顴骨、下巴、閉唇，因為一票明星變美了都只承認做了牙齒矯正，讓病人也習慣以整容的態度來審視整牙成果，造成矯正醫師壓力巨大。德國人做牙齒矯正主要就是牙齒整齊和咬合功能，這邊幾乎沒有外觀上的暴牙，都是下巴後縮，下巴太後縮的就送去做正顎手術。德國前矯正學會主席Dr. Lisson在課堂上講了一句話："如果病人覺得自己長的不漂亮，應該是去看心理醫師或整型醫師，而不是來看矯正醫師。” 不過牙齒矯正的確在某個程度上是可以影響下巴的輪廓（嚴重的下巴後縮或厚道仍然以手術治療較佳），歡迎有興趣的人可以點閱下面的文章：暴牙矯正讓您有好看的下巴輪廓。

圖十三　在壯麗建築的明斯特大學前和來自泰國、沙烏地阿拉伯的同學合影留念。

　　　後記：2019年四月，我又重回明斯特大學進修。遇到了另外一群同樣很棒，來自世界各地的同學。有時候發現，和這些同學聊天學到的東西和文化衝擊，好像比課堂上的東西更實用。最後一天在德國的晚上，我和一群歐美同學去吃了一頓豐盛的晚餐（下圖十四）。歐美同學和亞洲同學相比，比較會享受生活，他們每晚幾乎都會聚會吃飯，從晚上六點聊到十點，雖然我也很愛聊天，但在之前參加了幾次晚餐聚會後發現自己真得不想聊那麼久，越晚就會開始恍神想睡覺，我真得很佩服他們每晚party隔天上課都還可以神采奕奕。我也一直在想：為什麼這些歐美同學，智商沒比較高，讀書也不認真，但他們生活過得比我們快樂很多？這也反應在很多二級咬合（上顎牙齒較下顎前凸）加下巴嚴重後縮，有睡眠呼吸終止症的病患，白人和亞洲人卻呈現兩種不同典型：白人通常伴隨肥胖，亞洲人則體型適中但夜間磨牙非常嚴重。白人透過運動減重＋牙齒矯正咬合，睡眠呼吸終止的症狀就可以得到一定程度的改善；但亞洲人非常難治療，因為生活壓力較大，磨牙習慣沒辦法改變，磨牙久了牙齒骨質非常硬，非常難矯正二級咬合，睡眠呼吸終止症和磨牙還是如影隨形。另外，歐美人相對亞洲人比較有自信，譬如笑齦，我好多歐洲同學都是笑齦，但他們覺得沒關係，病人也覺得沒關係，他們認為這也是自己的一部份，雖然可能不符合審美標準上的美，但本來就沒有人是完美的，他們可以接受不完美。臺灣人若大笑稍微露一點牙齦，就會覺得不好看，然後掩嘴笑，歐美人不會這樣。經過這頓五個小時的漫長晚餐，我慢慢體會到為什麼他們那麼快樂，這些歐洲胖妞真得不一定比纖細的臺灣女生漂亮，但她們大笑時的自信，真得很美！

圖十四　懂得享受生活的歐洲同學，幾乎每晚聚會吃飯聊天，一吃就是四、五個小時，讓很多相對”用功讀書，努力工作”的亞洲同學通常不會參與。照片中除了紅色箭頭所指的我來自亞洲臺灣，其他同學順時針依序來自：歐亞交界的土耳其伊斯坦堡、英國倫敦、羅馬尼亞、羅馬尼亞＋美國混血寶寶、羅馬尼亞媽媽、嫁到以色列的葡萄牙人、嫁到瑞士的挪威人、愛沙尼亞、蘇丹裔美國人。

  有興趣瞭解更多牙齒矯正資訊和個人客製矯正治療計畫的諮詢，請致電02-22511246到我目前駐診的新北市板橋米蘭時尚牙醫診所(地址：新北市板橋區仁化街40號，江子翠站5號出口步行3分鐘)，由診所小姐會安排諮詢時間，電話中需指定看診醫師。