林榆芩 醫師

       

       不少跟我諮詢二次矯正的病人，原因各式各樣，有覺得嘴巴還凸的，也有只因為牙齒中線沒對齊來詢問的。我之前在德國課堂上案例討論，有一個案例矯正後上顎牙齒中線歪一邊，我問教授病人會不會介意牙齒中線？教授說研究報告顯示：牙齒中線要偏離6mm以上，一般人才會注意到。我又不死心繼續問：「在我執業的臺灣，多數病人無法接受這樣」，教授又跟我說「這個案例本人是牙醫師。」教授就是覺得我很龜毛。如果您覺得這個教授矯正做不好，那可以看看美國好萊塢大明星阿湯哥（Tom Cruise），也是牙齒矯正做完了上顎牙齒中線還歪一邊（下圖一），他找的醫師應該是厲害的吧。德國教授說的其實也沒錯，真得沒人會注意到別人的牙齒中線是歪的。每個人到電影院看<不可能的任務6>，都折服於阿湯哥親自跳傘、飆重機、開直昇機、攀岩等動作，帥翻了，不會注意看他牙齒中線是偏的。

圖一　由左到右分別為湯姆克魯斯(Tom Cruise)牙齒矯正前、矯正中、矯正後的比對。可發現阿湯哥矯正完成後上顎牙齒中線仍偏向他臉的左側，但與矯正前相比，牙齒變整齊漂亮，顏質仍是大加分。

 

　　第一次矯正後尚有嚴重咬合問題或外觀輪廓還不滿意的，我覺得才有考慮做二次矯正的價值。若經過一次矯正，牙齒排列整齊，咬合沒問題，外觀和阿湯哥一樣帥了，我不建議只為了牙齒細節對稱性或改稍微偏一點點的中線再做二次矯正，因對整體加分效益太低，衡量性價比我覺得不值得。下面要給大家看一些二次矯正顏質加分的案例。先說明一下，二次矯正只有非本國人，我才會幫忙病人拆前一位醫師留下的矯正器（因為病人飛回母國找原矯正醫師不方便且多一筆很大的開銷），若是臺灣病人，須要完成第一次矯正（矯正器已拆除），經過審慎評估適合做二次矯正真得對病人有幫助才會進行二次矯正治療。

圖二　病例一，二次牙齒矯正前（左圖）和二次矯正後（右圖）的正臉變化。第一次矯正拔了四顆小臼齒，但來給我看時拔牙縫已將近收完，但仍有嘴凸的感覺。二次矯正用骨釘做全牙弓齒列後退（已經拔過牙了故不能再拔牙），二次矯正完成後嘴凸外觀改善更多。

圖三　病例一，二次牙齒矯正前（左圖）和二次矯正後（右圖）的正臉微笑變化。

 

圖四　病例一，二次牙齒矯正前（左圖）和二次矯正後（右圖）的側面輪廓變化。

圖五　病例一，二次牙齒矯正前（左圖）和二次矯正後（右圖）的正面咬合變化。改善深咬與上下顎牙齒中線對齊。此病人並沒有特別要求要改中線，但原則上我們仍會盡量幫病人做到中線對齊。深咬則是一定要改善，否則會影響到上顎牙齒後退的量和輪廓外觀改變的幅度。

 

 

圖六　病例二，二次牙齒矯正前（左圖）和二次矯正後（右圖）的正臉變化。與病例一一樣，第一次矯正已拔四顆小臼齒但外觀的改善仍不滿意，二次矯正用骨釘做全牙弓齒列後退，進一步改善嘴凸外觀。

圖七　病例二，二次牙齒矯正前（左圖）和二次矯正後（右圖）的正臉微笑變化。

圖八　病例二，二次牙齒矯正前（左圖）和二次矯正後（右圖）的側面輪廓變化。與病例一相比可以明顯看出病例二有嚴重的下巴後縮問題。通常暴牙矯正後因為嘴部變平，後縮的下巴會相對顯的沒那麼後縮了，但若像此案例的狀況，仍建議在矯正後搭配墊下巴的醫美療程更佳。

圖九　病例二，二次牙齒矯正前（左圖）和二次矯正後（右圖）的正面咬合變化。與病例一一樣深咬改善，上顎牙齒可以大幅後退。但可發現這個案例二次矯正後上、下顎牙齒中線沒有完全對齊。此病人（菲律賓國籍）沒有特別表示想改中線，但大部分的臺灣病人遇到這樣的狀況會要求要對牙齒中線。我的原則是上顎牙齒盡量對齊病人覺得臉的中線，下顎牙齒再盡量和上顎對齊，若是上、下顎牙齒中線只差一點點，因為下顎牙齒幾乎大部分的時候被下唇蓋住，完全不會被人注意到，所以我不會特別一定要做到下顎對齊（因為會拖長矯正時間，可能還要打骨釘或修牙齒提供一點縫隙來改中線），除非病人強力要求。

 

　　上面兩個案例是二級咬合（上顎牙齒相對太前凸）的二次矯正，下面第三個案例是三級咬合（下顎牙齒相對太前凸）的二次矯正。這個案例在他家診所第一次矯正進行了七年，但來給我看時下顎前牙在上顎前牙前面，合併開咬（下圖十三）。這幾乎是唯一病人，我建議她趕快結束第一次矯正，來給我做第二次矯正的。我很不愛做二次矯正，二次矯正的病人通常要求很高，但此病人很明顯不是她要求高，是前一位醫師沒有很好解決她問題的方法，導致矯正七年了還沒有結束。開咬是牙齒矯正一定要改善的問題，即使很容易回彈復發，但做好咬合是矯正的基本。

圖十　病例三，二次牙齒矯正前（左圖）和二次矯正後（右圖）的正臉變化。因為治療計畫只有拔下顎小臼齒並將下顎前牙內收到上顎牙齒裡面，所以可以明顯看到下唇變薄內收，上唇變化不大。

圖十一　病例三，由左到右分別為：二次牙齒矯正前（最左圖）、二次矯正六個月後、二次矯正一年後、二次矯正結束後（最右圖）的正臉微笑變化。三級咬合若伴隨前牙錯咬（下顎前牙在上顎前牙前方），在下顎前牙內收到上顎牙齒裡面後（矯正六個月後），還須要將上顎前牙往下覆蓋多一點（矯正一年後），讓病人微笑時呈現露出上顎前牙八顆的微笑曲線是最理想的笑容。

圖十二　病例三，二次牙齒矯正前（左圖）和二次矯正後（右圖）的側面輪廓變化。三級咬合（可能伴隨厚道臉型）到底適不適合做牙齒矯正簡單的判斷方法是側面輪廓下唇與下巴的關係，若像這位病人矯正前下唇比下巴還前凸，在下顎牙齒內收後下唇往內，但仍然維持在較下巴前方一點點的位置，就不會有下巴前凸的厚道感。（假設矯正前是下巴比下唇還前凸，有可能會因為拔牙矯正而將嘴部收太平反而加重厚道的感覺，所以可能建議要搭配正顎手術或下巴截骨手術較理想。）

圖十三　病例三，二次牙齒矯正前（左圖）和二次矯正後（右圖）的正面咬合變化。原本前牙錯咬（下顎前牙在上顎前牙前方）＋開咬（上、下前牙沒有垂直向的覆蓋）的咬合在二次矯正後變成標準咬合。

 

　　由上面三個二次矯正的案例，我的理念是如果第一次矯正後仍有咬合問題，或外觀上還有一定程度的進步空間，才在評估牙齒健康條件允許下考慮是否進行二次矯正。如果只是很細微的牙齒對稱問題或中線不滿意想要二次矯正，那請想想看阿湯哥是一個好萊塢大明星，他矯正都沒有改牙齒中線了，難道您有因為他牙齒中線偏一點覺得他不帥嗎？人好不好看是看整體，不是看牙齒細節。我到電影院看他最新的電影<不可能的任務：全面瓦解>（Mission: Impossible- Fallout）還是覺得他帥，那是一種工作態度和自信，牙齒中線這個小細節根本可以完全忽略。另外我注意到電影中的女主角雷貝卡佛格森（Rebecca Ferguson）的側面輪廓非常漂亮（下圖十四），同劇中另一位女配角Vanessa Kirby也是美女一枚，但稍後縮的下巴（下圖十五）在顏質上就硬是被女主角比下去了。

圖十四　雷貝卡佛格森（Rebecca Ferguson）的側面輪廓很漂亮。她的下巴和下唇前後位置差不多，這樣的下巴是我覺得最剛好的，不會太前凸（厚道）也不會太後縮。

圖十五  　凡泥莎柯比（Vanessa Kirby）也是美女，但和圖十四的女主角Rebecca Ferguson比，她的下巴後縮，放縮狀態時下唇微微外翻張開，很多臺灣人不喜歡這樣，這種情況在臺灣做牙齒矯正可能會採用把牙齒後退方式，有助於嘴巴閉合的改善，同時觜唇跟著內收後下巴後縮的感覺會相對降低（類似病例二的圖八以及下圖十六病例四）。但歐美人喜歡觜唇嘟嘟的性感感覺，加上鼻子相對挺，所以類似Vanessa Kirby的外型輪廓並不適合後退牙齒，否則觜唇變薄會顯滄桑，反而是要稍微墊下巴讓下巴出來一點就很好看。

圖十六　病例四，牙齒矯正前（左圖）和矯正後（右圖）的側面45度輪廓變化，左右圖變化完全只有做牙齒矯正，沒有搭配任何其他整型，病人是天然美女，狀況類似Vanessa Kirby（原本下巴後縮）。此乃我矯正一次的病人，非二次矯正案例。拔四顆小臼齒，搭配上顎骨釘後退前牙，可以發現骨性暴牙和嘴凸改善，病人下巴相對比較出來（尤其是下顎牙齒後退，下唇變薄，下巴相對出來的效果越明顯）。此病人在四個小臼齒拔牙縫接近收完的矯正中後期有跟我反映她覺得觜唇還凸，但我跟她溝通她已經不是上顎牙齒前凸的問題（可以從她鼻唇角接近直角判斷），而是下巴後縮，所以我不建議再加打下顎骨釘繼續後退牙齒（上、下顎標準咬合關係時一定是上、下牙齒須要一起後退，但病人本來只有上顎骨釘，故需在加下顎骨釘），接下來更理想處理方式應該直接再加強下巴一點點即可（譬如微整型自體脂肪墊下巴），而不是靠牙齒後退來讓下巴相對出來，這樣是本末倒置，徒增牙齒受力時間和負擔。病人也接受了我的建議，沒有再打下顎骨釘繼續後退牙齒。最後對於治療結果她已是相當滿意的。

        回到二次矯正，二次矯正有時候要改的是牙齒整體的牙齒角度，而不是中線。下面這位是英國的凱特王妃（Kate Middleton)，她做過兩次牙齒矯正（下圖十七），但即使矯正兩次，她牙齒中線還是歪的，但牙齒中線根本無損她燦爛的笑容，她曾被票選為擁有全英國最漂亮的笑容。

圖十七　英國凱特王妃甜美（Kate Middleton）笑容曾被英國人票選為英國最美的笑容。其實她做過兩次牙齒矯正，第一次做完，前牙牙齒角度稍微內傾，牙弓收縮，笑起來口角會有陰影（我推測可能是第一次矯正是有拔牙，第一位醫師牙齒角度沒有控制很好，所以牙齒角度略微內傾）。所以她當上王妃之後又重金請了法國醫師Didier Fillion幫她做了第二次矯正，這個法國醫師主要是做了一些牙齒的微旋轉（micro-rotations），把前牙牙齒角度外調，同時牙弓擴寬一些，所以她現在是笑容很飽滿的感覺，笑起來露飽滿八顆牙，不過Fillion醫師沒有改她第一次矯正後牙齒中線偏的問題。Fillion認為，美國人的觀念喜歡牙齒矯正做得很對稱（我覺得臺灣人更甚），感覺人工感很重，但他們追求的是一個和諧的不對稱（harmonious asymmetry），看起來更自然。

　　工作了十年多，也做了不少二次矯正，還深深覺得自己一直在學習、進步。事後回想，覺得自己真得非常幸運，因為我一開始接了很多菲律賓人的二次矯正，可以在比較低心理壓力的過程中快速累積經驗。現在我幾乎都接臺灣人的二次矯正，我每次都會告訴現在來諮詢二次矯正的臺灣客人，不要想前一位醫師的不好，他也是盡了自己最大的努力，而且大部分的臺灣醫師做得真得不差（甚至有些做得非常好，連我都覺得做二次矯正是沒有進步空間的）。我看過很多前一位矯正醫師是菲律賓人的二次矯正病人，真得是會倒抽一口冷氣，心裡疼惜菲律賓人怎麼可以忍受這樣的醫療品質。如下面這個案例（圖十八到圖二十）。

 

圖十八　病例五，二次牙齒矯正前（左圖）和二次矯正中（右圖）的正臉變化。第一次矯正沒有改凸，我接手二次矯正後幫他做大量的上顎前牙後退，讓他閉唇時輕鬆一點。

圖十九　病例五，二次牙齒矯正前（左圖）和二次矯正中（右圖）的側面輪廓變化。

圖二十　病例五，二次牙齒矯正前（左圖）和二次矯正中（右圖）的正面咬合變化。菲律賓前一位醫師並沒有幫病人改善深咬，所以上顎牙齒根本退不進來，這個狀況也同樣發生在某些來諮詢二次矯正的臺灣病人（如下面圖二十一和圖二十二），但臺灣前一位醫師通常不會做到那麼多的深咬，狀況不會那麼糟。我接手二次矯正後，幫他拆了原本前牙的瓷牙，因為上顎前牙要做大量後退和牙根移動（牙根牙冠一起後退，避免前牙角度內傾），所以我會要求前牙是瓷牙的患者做矯正必需要拆假牙。可惜，矯正做到一半（右圖）他就要回菲律賓了，還好我已經幫他改好深咬的問題，上顎前牙也退到差不多的位置了，希望後面接手的菲律賓醫師能好好幫他完成牙齒矯正。

 

圖二十一　病例六，二次牙齒矯正前（左圖）和二次矯正後（右圖）的正臉微笑變化。病人做二次矯正的主訴是改善上顎凸和笑齦，我評估二次矯正確實對病人的主訴會有很好的改善，才會接二次矯正。矯正後也達到了她的需求。

圖二十二　病例六，二次牙齒矯正前（左圖）和二次矯正後（右圖）的正面咬合變化。跟病例五的咬合狀況類似（與圖二十比較），第一次矯正後還有深咬，但程度比較輕微，二次矯正我只幫她做上顎，用骨釘做上顎前牙上提（改善深咬和笑齦）和後退（改嘴凸），矯正後變標準咬合關係，同時也解決病人的主訴問題。

　　最後解答一個常被問的問題。為什麼二次矯正那麼貴？因為很難啊，否則第一次矯正就處理好了。有些醫師會開一個很貴的價格，其實也是想要讓病人知難而退。另外二次矯正加上前一次矯正的時間，牙齒受力時間又拉長了，且二次矯正為了改善一些病人的訴求使用很多骨釘對牙齒施力，都可能造成牙根吸收（root resorption）、牙齒神經壞死（pulp necrosis）、牙齦萎縮（gingival recesseion）等等各式各樣矯正治療的風險增加，所以病人也必須慎重考慮評估是否值得。

 

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