幾週前我到東京參加日本國際隱形矯正年會，利用空檔時間來個和服初體驗（下圖一），如果想要做矯正期間還可以穿和服美美拍照，隱形牙套就是一個很好的選擇，否則一口大剛牙和和服頗不搭。
圖一 十一月中的日本楓紅見頃
在日本隱形矯正成長很快速，這跟日本人低調的個性有關，希望別人都看不到自己在矯正牙齒。另外日本矯正醫師也充分發揮了日本極致的職人精神，不但追求細節的完美，而且還要追求速度的極限，會利用各種加速裝置讓病人可以快速換牙套，盡快完成矯正。竟然隱形矯正有低調美觀、容易清潔牙齒那麼大的優勢，為何台灣沒有辦法像日本那麼流行？價格是一個考量，台灣的隱形矯正還原物價指數後幾乎是全世界最貴的，ex:美國做隱適美Invisalign大概6000-7000美金，約台幣19-21萬(但美國也有地域性差別，紐約曼哈頓精華區診所的隱適美會到9000美金)，台灣的隱適美價位區間約在20-30萬，但美國人的平均收入將近臺灣人3倍，所以同樣的價格對美國人來說隱適美是不貴的，但對多數臺灣人其實負擔不小。歐美隱形矯正比較盛行還有另一個因素，就是歐美大部分矯正的人都可以做隱形矯正。台灣不一樣，很多困難的案例不能只靠隱形矯正做，必須搭配傳統上矯正器的方式先做到一個程度再換成隱形牙套繼續完成整個矯正治療。
下面我要用兩個實際臨床案例來介紹，兩個都是有拔牙，拔牙的案例對隱形矯正來說是天險，偏偏大多數台灣人矯正幾乎都要拔牙。病例一屬於齒性暴牙（圖二到圖六）所以是很有機會可以靠隱形牙套從頭做到尾的，病例二屬於骨性暴牙（圖七到圖十）所以並不適合使用隱形矯正一路做到底，需要先上矯正器的方式將拔牙的縫收到小一點，同時前牙牙根角度控制到稍微往外斜時再換成隱形牙套繼續收尾，這主要是要避免隱形矯正在關閉小臼齒拔牙那麼大的縫時，只有牙冠靠近或前牙牙冠內傾而牙根完全沒有動的狀況出現。
圖二 病例一矯正前（左圖）和矯正完後（右圖）的正面照比較。
圖三 病例一矯正前（左圖）和矯正完後（右圖）的正臉微笑照比較。隱形矯正在臺灣另一個比較困難的點，我覺得是牙齒中線的問題，隱形牙套矯正前給醫師看到的數位牙齒移動模擬圖都是上、下顎牙齒中線對齊的，但實際在病人口內會有誤差，而且上、下顎牙齒對齊也不代表上顎牙齒和臉的觜唇、鼻子中線是對齊的（這點反而是最重要的，因為我們一般微笑只會看到上排牙齒）。這樣的結果（右圖）大多數臺灣人是無法接受的，會覺得牙齒中線偏右邊，所以做隱形牙套通常要做第二階段的Refinement再繼續戴一系列的牙套來改中線，但非常耗時，時間和矯正費用都可能會再往上加。本例是來臺灣工作的菲律賓籍員工，她沒有要求一定要對牙齒中線。
圖四 病例一矯正前（左圖）和矯正完後（右圖）的的側面輪廓比較。側面可能有人還是覺得上顎略凸，但這個病人正面外觀（上圖二）其實上唇已經很薄，我覺得也不需要再過度後退牙齒了，保留一點觜唇的厚度反而比較好看，病人也同意我的意見。
圖五 病例一矯正前（左圖）和矯正後（右圖）的牙齒正面咬合照片比較。可以看出矯正前的上顎門牙角度感覺是比較往外飆的，這就是屬於齒性暴牙，這種狀況如果拔了小臼齒後退前牙，是可以允許前牙角度往內傾一些，剛好從很外飆的角度變成正常的角度，矯正後牙齒角度看起來還是很自然不會往內倒的感覺，這就是隱形矯正適用的拔牙案例。
圖六 病例一矯正前（左圖）和矯正後（右圖）的牙齒左側面咬合照片比較。左圖矯正前更可以看出矯正前的上顎門牙角度是比正常的牙度還要往外飆出去，這就是典型的齒性暴牙特徵，我們拔了上顎的第一小臼齒和下顎的第二小臼齒（左圖的黑色叉叉標示出的牙齒），然後利用小臼齒拔牙的空間將前牙往內收，同時允許前牙往內傾斜(tipping)，這跟在骨性暴牙的案例（上顎前牙角度本來就很直了）需要達到整顆牙齒往內平移的移動不一樣（body movement）。隱形矯正雖然有各式各樣的牙套設計和靠在牙齒上黏小痘痘希望來達到牙齒的平移，但移動量太大的時候，還是會變成牙齒的傾斜移動，上顎前牙的傾斜往內移動在齒性暴牙的狀況是OK的，因為牙齒角度本來是很外飆，往內倒一點回來剛好變成在正常值範圍，看起來不會內凹。
接下來的病例二（圖七到圖十）是一個典型的骨性暴牙案例，而且合併上下雙顎骨性前凸，骨骼的問題即使是上矯正器都不好改了，所以並不適合直接做隱形牙套。為了要改善輪廓，我們拔了上顎左右兩顆第一小臼齒，下顎因為後牙大臼齒矯正前就皆已經缺失了所以下顎不再拔牙，然後上矯正器搭配上下顎左右四個象限各一個骨釘將前牙後拉。這種狀況如果還是想要做隱形矯正，可以在矯正器將拔牙的縫收到比較小時再換成隱形牙套，避免出現如果一開始就始用隱形牙套會有前牙內倒的狀況出現。
圖七 病例二矯正前（左圖）和矯正後（右圖）的正面照比較。外觀輪廓明顯改善，牙齒的後退量是遠大於病例一。
圖八 病例二矯正前（左圖）和矯正後（右圖）的正臉微笑照比較。
圖九 病例二矯正前（左圖）和矯正後（右圖）的的側面輪廓比較。
圖十 病例二矯正前（左圖）和矯正後（右圖）的牙齒左側面咬合照片比較。病例二拔了上顎第一小臼齒（左圖黑色叉叉標示），下顎後牙大臼齒皆已缺失所以下顎不需要拔牙。從左圖矯正前的照片可以看出上顎前牙的角度已經是直的了，這就是骨性暴牙的上顎前牙角度特徵（大家可以跟圖六比較），這種狀況使用隱形矯正退後前牙較困難，因為隱形牙套對牙根力矩的控制不夠穩定，前牙後退量太大時會出現牙冠內倒的狀況造成前牙內凹的感覺 。若這個病人不想帶矯正器太久，可以等上顎小臼齒拔牙縫收到很小時，再換成隱形牙套。
寫這篇文章的目的是要讓大家知道隱形矯正也是可以用在困難的拔牙案例上，但需要慎選case。隱形矯正一直以來最大的障礙就是拔牙案例的處理，但大部分台灣人做矯正幾乎都是需要拔四顆小臼齒。隱適美（Invisalign）於2015年發表了第六代（Invisalign G6）產品研發創新就是瞄準大中華市場眾多的拔牙矯正病人，宣稱靠隱適美做小臼齒拔牙的案例已經是可行的。但我臨床經驗是，隱形牙套在控制牙根的移動上還是無法達到百分百的可預估性，所以如果是骨性暴牙又需要關閉大量空間的狀況下，先上矯正器將縫關閉小一點再換成隱形牙套治療結果比較不會失控出問題。如果是齒性暴牙，即使拔了四顆小臼齒，要關閉很大的縫，但因為關縫的過程是允許前牙稍微內傾，所以可以直接戴隱形牙套的做牙齒矯正，順利的話就完全可以不用經歷剛牙妹時期了，任何時候出國都可以美美拍照了。
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