林榆芩 醫師

　　臺灣人為了改善外觀（左圖到右圖），即使牙齒排列整齊，咬合標準，還是要做牙齒矯正，成人矯正市場發達，也讓幾乎都是小時候就戴牙套的歐美外國人非常不解。大家可以看下面這段影片來台法國藝人法比歐怎麼說。

　　牙齒矯正治療的黃金時期到底是什麼時候？影片中法國型男法比歐(Fabio Grangeon)說：「為什麼臺灣人都是20幾歲才戴牙套？法國人從小就學要怎麼微笑，一個好看的笑容非常重要，所以都是12歲就開始矯正。」其實隨著醫療觀念的進步，越來越多臺灣的父母發現自己的小朋友有牙齒不整的問題就會帶來診所給醫師檢查，但醫師的答案通常都是：「等換完乳牙再來矯正。」換完乳牙的年紀就相當於法比歐說的12歲，所以現在臺灣也有不少小朋友是12歲就矯正的。但臺灣成人矯正的比例還是很比歐美高很多，主要原因是為了改善嘴凸的外觀和亞洲人有較多扉斗的比例。

　　為了讓大家等一下看文章比較可以理解，先來看一下牙齒的咬合分類，如下圖一。

圖一　牙齒咬合最常使用的分類系統是安格氏咬合分類，安格氏咬合是以上、下顎的第一大臼齒（上圖中的黑色箭頭位置）的相對前後關係來定義的，跟牙齒整齊度沒有關係，而是看上、下顎牙齒相對的前後關係。a小圖是安格式一級咬合，上顎第一大臼齒與下顎第一大臼齒在差不多位置(黑色箭頭吻合)，前牙關係則是上顎前牙只在下顎前牙前方2mm (overjet=2mm)，如果加上牙齒是整齊的，就是標準的咬合（如果牙齒不整齊則會被歸類為安格式一級咬合不正），也是矯正醫師所有case完成時的咬合狀況。b小圖是安格氏二級咬合不正，上顎第一大臼齒位置較下顎前方（黑色箭頭上顎在下顎前方），前牙關係上顎在下顎前方大於2mm (overjet>2mm)，這類咬合不論是牙齒整齊會牙齒不整齊，都算咬合不正，反映在臉部外觀通常會覺得上顎暴暴的。c小圖是安格氏三級咬合不正，下顎第一大臼齒位置較上顎前面很多（黑色箭頭下顎在上顎前方），前牙關係通常是反咬（overjet<0mm，下顎前牙在上顎前牙前方），也有少數狀況可能是切平，臉部外觀多呈現下巴前凸的厚道/扉斗。

　　為什麼很多臺灣人會等到成人才矯正？就是因為即使是安格氏一級咬合的病人（如上圖一的a小圖），還是覺得嘴巴凸凸的來矯正，這類狀況常常是骨性暴牙（下面病例一和病例二），矯正目的是外觀的改善。可想而知，這種情況在小朋友矯正的機率不高，因為小朋友對外觀的重視沒有成人需求那麼大。

圖二　病例一，矯正前（左圖）和矯正後（右圖）的正面臉型變化。矯正前因牙齒前凸，下巴處的肌肉都需要出力才能閉唇，所以下巴附近的皮膚看起來皺皺的（下頷肌張力Mentalis Muscle Strain），矯正後閉唇變得相對容易，肌肉出力的情況改善，下巴附近皮膚不會皺皺一團。

圖三　病例一，矯正前（左圖）和矯正後（右圖）的正面微笑變化。

圖四　病例一，矯正前（左圖）和矯正後（右圖）的側面輪廓變化。原本很後縮的下巴因嘴部變平所以相對顯的沒那麼後縮。

圖五　病例一，矯正前（左圖）和矯正後（右圖）的正面咬合變化。矯正前是上顎牙齒非常整齊的安格式一級咬合。為了改善外觀，臺灣人還是必須犧牲四顆小臼齒提供上下顎前牙後退。此病人上下顎都是用骨釘做前牙最大量後退，所以外觀改變很大，但矯正後的咬合還是維持安格氏一級咬合。

　　再看一位類似的病例二（圖六到圖九）也是成人骨性暴牙的矯正，與案例一不同是上顎牙齒本來有點亂，上下顎牙齒前後關係是屬於安格氏一級咬合不正（一級指上下顎臼齒前後關係正常，咬合不正是因為牙齒不整齊）。

圖六　病例二，矯正前（左圖）和矯正後（右圖）的正面臉型變化。

圖七　病例二，矯正前（左圖）和矯正後（右圖）的正面微笑變化。如果您有看前面法比歐的影片，就知道臺灣人其實不太會笑，一般我們專業認定的漂亮微笑，是要露出牙齒的，而且最好的是露出上排牙齒八顆，上排牙齒切端貼著下唇邊緣呈現一個微笑的曲線（smiling arc,可參考文章最後圖十六的美國隊長Chris Evans的微笑），這個病人矯正後也是接近微笑曲線。

圖八　病例二，矯正前（左圖）和矯正後（右圖）的側面輪廓變化。

圖九　病例二，矯正前（左圖）和矯正後（右圖）的正面咬合變化。原本安格氏一級咬合不正（下上顎牙齒前後關係正常，但牙齒亂），同樣為了外觀改善拔四顆小臼齒矯正，除了四個後退前牙的骨釘，還有兩個矯正過程中改善深咬的骨釘（前牙區骨釘將上顎前牙上拉），矯正後牙齒排整齊，維持安格氏一級咬合關係。

如果用側面咬合的示意圖來看前兩個病例就是如下圖十：

圖十　矯正前後皆為安格氏一級咬合（黑色點點的上、下顎第一大臼齒在相對正確位置），但病人覺得嘴巴凸，所以拔了小臼齒後做上下顎前牙等量的後退。

　　暴牙在白人族群也很多，但通常只有牙齒不整齊或二級咬合的狀況（圖一之b小圖）才會做牙齒矯正，改善牙齒排列和咬合功能，而且他們真得是普遍都在青少年青少女時期矯正，學生會請假特別由父母帶到診所看診，不像臺灣人成人都是下班才到牙醫診所看夜診。至於暴牙矯正的最佳黃金時期，如果是臺灣人，我也會建議在12歲換完乳牙後就矯正，因為有一些暴牙的人除了上顎凸，還合併有下巴後縮、下顎骨發育不足的問題，12歲矯正還可以藉由早期治療促進下顎骨的生長發育，可以幫助咬合和外觀輪廓的改善，等到成人就沒有骨骼發育了，下巴後縮的問題就無法靠牙齒矯正得到好的改善。

　　下巴厚道/扉斗的小朋友和暴牙情況又不一樣了，我會建議要更早提早介入矯正治療，可能是6或7歲乳牙前牙換成恆牙前牙時就要矯正了，這個時候如果有前牙錯咬（下顎牙齒咬在上顎牙齒外側），就可以提早介入矯正治療，促進上顎骨的發育。扉斗的黃金治療年齡又比暴牙的治療年齡更早主要就是因為上顎骨的發育比下顎骨早完成，一旦過了上顎骨發育的年紀，上顎牙弓擴張器（RPE, Rapid Palatal Expander）的效果就大幅降低了，所以因上顎骨發育不足所造成的扉斗強烈建議早期治療。但前牙錯咬有兩種狀況會造成，一種是上顎骨發育不足（歐美白人通常屬此類，且占人口比例非常低，約2-3%），另一種是下顎骨發育過盛（臺灣人通常屬下顎骨發育過盛），或兩者皆有。臺灣小朋友即使早期治療使用上顎牙弓擴張器把咬合改正了，還是有可能因為青年時期下顎骨發育過盛，成年又變回扉斗的狀態，而且早期治療用來限制下顎骨發育過盛所戴的頷帽（chin cap）效果其實不太好，所以這也變成臺灣人矯正的一個痛。我們都要跟病人說即使早期治療把錯咬改正了，但因為下巴的發育會一直到很晚，接近成人20歲的時候才會完全停止，所以如果下巴發育仍是太多會讓扉斗的臉型和錯咬的咬合又回來，可能就必須再做一次成人矯正或是成人矯正合併正顎手術。成人扉斗的矯正若沒有合併正顎手術，會以改善咬合為主，臉型的改變有限，如下面病例三（圖十一到圖十四）。

圖十一　病例三，矯正前（左圖）和矯正中（右圖）的正面臉型變化。有些扉斗的人還常合併下巴歪，若此下巴歪斜的原因是因咬合（可參考下圖十五，單邊錯咬）造成的，有機會靠牙齒矯正把左右大小臉的狀況稍微校正。矯正前下巴因咬合關係偏向右邊，右臉感覺比較大。矯正後兩邊臉對稱性改善。

圖十二　病例三，矯正前（左圖）和矯正中（右圖）的正面微笑變化。注意上顎牙齒中線矯正前後都約略與臉中線對齊，病人偏斜的是下顎骨，不是上顎骨。同樣病人矯正後微笑時左右臉對稱性也改善。

圖十三　病例三，矯正前（左圖）和矯正中（右圖）的側面輪廓變化。側面輪廓可以看出亞洲人的扉斗是以下顎骨發育過剩為主，所以比較好的矯正或手術方式是把下顎骨整個往後收，而不是採取擴張上顎牙弓的白人治療錯咬的方法，因為亞洲人怕嘴巴變凸。但對扉斗臉型的病人我會建議也不宜把牙齒往內收，因為嘴部越平，下巴前凸的感覺會加重。

圖十四　病例三，矯正前（左圖）和矯正中（右圖）的正面咬合變化。藍色線標出上顎牙齒中線，紅色線標出下顎牙齒中線，由圖十二我們知道上顎牙齒中線與臉的中線是約略對齊的，所以病人偏的是下巴，左圖可以看出藍色線偏離紅色線非常遠，矯正中期（右圖）藍色線與紅色線比較接近了，但還沒有拉到對正。但矯正前單邊錯咬的狀況（此病人為右邊錯咬，下顎標出綠色圓點的牙齒咬在上顎外側是屬於錯咬，左邊是正咬，下顎標出紫色方點的牙齒咬在上顎內測是正咬。左右兩邊咬合一邊是正咬，一邊是錯咬的狀況叫做單邊錯咬）矯正中期已經改成左右兩邊都是正咬（右圖所有下顎牙齒皆以收到上顎牙齒內側），這也是病人下巴回正的原因，因為她不需要再把下巴偏向右邊咬合。

　　病例三也是成人矯正裡的難症，因為病人長久以來咀嚼肌群的肌肉記憶已經習慣下巴偏向右邊的咬合來切斷食物，要改善單邊錯咬必須把兩邊咬合重新設定，英文叫deprogramming去程式化，非常困難。Deprogramming後的重點是要給左右上下顎牙齒最大的咬合接觸，新的咬合才會穩定，否則很容易回彈，造成辛苦的矯正過程前功盡棄。要注意的是如果不是單邊錯咬造成的下巴歪斜，大部分的下巴歪是無法單靠牙齒矯正校正的。若下顎骨本來兩邊就發育不對稱所造成的大小臉仍需要靠正顎手術才能改善。

    　最後我稍微吐嘈一下臺灣人對外國人的認識會被談話節目上一些特定的人影響犯了以偏蓋全的毛病，想告訴臺灣婦女同胞一件事，您看到節目上帥氣又gentleman的法比歐並不代表全部的法國人。我之前在德國進修過一段時間，認識了一群來自歐洲各國的同學，他們根本不瞭解臺灣這個國家，有些白人女生同學永遠分不清我是從臺灣（Taiwan）來還是泰國(Tailand)來。我的法國、英國、荷蘭、瑞士同學都很高傲。德國教授也根本把我看成是來自第三世界國家的醫師，真得剛開始讓我很不愉快。有一堂課德國教授show了一個黑人病人的矯正前後案例，我舉手問教授如果病人矯正後覺得嘴巴凸凸的怎麼辦（台灣的矯正醫師常常被病人問這個問題）？結果教授竟然跟我說： 「黑人的族群特徵就是長這樣。」我心中暗想，如果我的病人問我同樣問題，我回他/她說：「沒有辦法，因為你就是長這樣。」請問臺灣人能接受嗎？我以前在美國就很清楚白人審美觀喜歡嘴部飽滿，但不是所有的族群都有那樣的輪廓撐的起那樣的厚唇。我同學中有一個敘利亞裔的比利時醫師更大膽，好幾個德國教授的案例他都評論說矯正後嘴巴有點凸，最後惹得教授課堂當場發飆嗆他：「為什麼你那麼在乎凸的問題？這樣才是好看的！」所以在我看來高傲的白人矯正醫師，來臺灣真得是無法執業生存的。回正題，最後我們來看型男法比歐在影片中所說的，什麼樣是最好的笑容。搭上最近超級英雄大片<復仇者聯盟：無限之戰>（Avengers: Infinity War）的熱潮，相信大家對下面兩位都很熟悉（圖十五）：

圖十五　美國隊長Chris Evans和鋼鐵人Robert Downey Jr.的笑容都很棒。最好看的笑容是微笑時露出上顎八顆牙齒（沒有露出上顎牙齦，沒有露出下顎牙齒），上顎牙齒切端貼著下唇上緣呈現一個微笑曲線（smiling arc）。如下圖十六

圖十六  　美國隊長Chris Evans的超級英雄微笑（右圖）見證男神可不是一天養成的，他很小的時候就戴牙套了（左圖）。右圖的藍色虛線就是貼著他的下唇上緣畫的，他微笑的時候只露出上顎八顆牙齒，上顎牙齒切端排列幾乎貼著下唇上緣那條藍色虛線呈現一個很完美的微笑曲線（smiling arc），這就是最好看到笑容。

 有興趣瞭解更多牙齒矯正資訊和個人客製矯正治療計畫的諮詢，請致電02-22511246到我目前駐診的新北市板橋米蘭時尚牙醫診所(地址：新北市板橋區仁化街40號，江子翠站5號出口步行3分鐘)，由診所小姐會安排諮詢時間，電話中需指定看診醫師。也可到我FB粉絲頁林榆芩醫師update更多矯正資訊。

延伸閱讀
　　成人矯正另一大宗是二次矯正。有些扉斗的病人青少年/青少女矯正過一次，成年又需要二次矯正。下面這位漂亮女生在他家診所第一次矯正做了七年，結果還是扉斗，前牙錯咬＋開咬（下面左圖）。來給我諮詢二次矯正的時候已經17歲快成年了。我其實不愛做二次矯正，但我真得很心疼這個女生，所以試著幫她做二次矯正，結果比我預期還快，才半年下顎牙齒就拉進上顎內側（下面中圖），一年就做到笑容是全露上排牙齒的微笑曲線（下面右圖），病人目前二次矯正治療快結束了，真是非常開心！

想知道更多二次矯正的資訊可以點閱下面這篇文章：台北牙齒矯正價格冠全國--二次矯正費用和效果值不值得？