2018年剛出爐的奧斯卡最佳影片<水底情深>The Shape of Water),講啞巴女主角與兩棲生物男主角浪漫的相戀故事。如果您有到戲院看這部電影,應該也會和劇中反派一樣覺得女主角不漂亮,飾演女主角的演員莎莉霍金斯(Sally Hawkins)嘴凸(下圖一A小圖)、下巴後縮(下圖一B小圖)、大笑時露出牙齦(下圖一C小圖),是典型臺灣女生來做牙齒矯正訴求想要改善的大宗。

圖一 水底情深(The Shape of Water)的女主角演員莎莉霍金斯有嘴凸、下巴後縮、大笑露出牙齦的特徵,雖然不是典型美女,但演技很棒。

  莎莉霍金斯有白人的挺鼻,雖然側面輪廓看不會覺得上顎凸,但因為下巴後縮,所以還是會覺得嘴部相對較凸。這種輪廓很普遍,而且臺灣女生通常對上顎凸又比下顎凸更在意,有些人會認為竟然下巴已經後縮了,可不可以只拔上顎牙齒做牙齒矯正就好,不要再後退下顎牙齒。實際上因為上下顎牙齒的咬合是一起看的,很多時候下顎牙齒沒有後退,上顎牙齒也不能退。這篇文章要用我的兩個真實矯正案例探討牙齒矯正改善暴牙+笑齦的兩個正確觀念:第一是下顎牙齒後退不會造成下巴後縮,反而嘴部變平,下巴會相對較出來,Angelababy就為典型例子(下圖二);第二是笑齦要改需要把上顎前牙上提,上提量大太可能反而變成看不太到上排牙齒,未必加分。

  

圖二 華人界矯正範本Angelababy牙齒矯正前後的變化,但兩張照片拍攝間隔時間很長,故臉型變化不完全是牙齒矯正造成的。不過大致上暴牙矯正若做完是標準咬合(沒有深咬狀況),因為觜唇內收變平,尤其下唇越平,下巴反而是相對出來的感覺。

 

  下面兩個案例都是上下雙顎前凸,用骨釘後退上下前牙,另外案例二矯正前還有笑齦的問題。

 

圖三 病例一矯正前(左圖)和矯正後(右圖)的正臉變化。這個女生跟莎莉霍金斯的問題類似,矯正前嘴凸、下巴相對後縮,但她嘴凸的程度更嚴重,所以矯正下頜肌出力才能把嘴唇閉起來(專有名稱;Mentalis Muscle Strain),很明顯看到下巴附近皮膚皺皺的(左圖)。因為病人本身就有多顆缺牙,所以矯正是只拔了一顆好的右上顎小臼齒,然後上下左右口內四個象限用四個骨釘後退前牙,矯正後因為上下顎前牙都大幅後退,所以病人放鬆狀態下就可以輕鬆閉唇了(右圖)。

圖四 病例一矯正前(左圖)和矯正後(右圖)的側面輪廓變化。這張就可以明顯看出下顎前牙後退對下唇內收的效果,但下巴的位置其實沒有改變,是因為上下嘴唇部都變平,所以感覺下巴相對出來了。

圖五 病例一矯正前(左圖)和矯正後(右圖)的正面咬合變化。病缺多顆後牙和缺了左上顎的側門牙,所以矯正後左上顎側門牙的位置是留著讓病人做植牙或牙橋。黑色箭頭指出後牙區骨釘的位置,更四個骨釘做前牙的後退。

圖六 病例一矯正前(左圖)和矯正後(右圖)的下顎牙弓變化。矯正利用缺牙大臼齒的缺牙空間來後退前牙,用骨釘後退前牙,可明顯看到前牙內收很大的量。黑色箭頭指出後牙區骨釘的位置,藍色差差是大臼齒的殘根需要在矯正治療前拔除。

 

  接下來要談第二個病人常有想法:大笑時要完全不露出牙齦才是好看的。實際上,年輕女生大笑時露出一點點上顎牙齦是正常的,隨著年紀越大,笑時唇線越低,慢慢就不會露出上顎牙齦了。

  另外要提醒有笑齦(Gummy Smile,笑時會露出牙齦)問題的人一點,利用牙齒矯正的方式改善笑齦,需要把上顎牙齒往上拉(用矯正骨釘miniscrew或頭帽headgear效果較快較顯著),通常需搭配有深咬的狀況(下圖十的中間圖),才能用這個方式改。而且有一個比較大的缺點,若上顎牙齒上提的量太多,可能反而變成微笑時露不太出上排牙齒了,變成露下排牙齒,我反而覺得比露牙齦還不好看(下圖八)。

圖七  病例二矯正前(左圖)和矯正完成後(右圖)的正臉變化。和病例一一樣,有牙齒前凸的問題,改了暴牙後嘴唇部變平,嘴巴閉和變輕鬆(不會像矯正前含著滷蛋在口內的感覺),但注意她下巴也沒有變後縮。

圖八 病例二矯正前(左圖)和矯正中期(中間)和矯正完成後(右圖)的正臉微笑變化。除了牙齒凸,病例二本來還有笑齦的問題。她因為矯正中期在牙齒大量後退後出現嚴重的深咬問題(下圖十的中間圖),所以我打了上顎前牙區的兩個骨釘做上顎前牙的上提,可以同時改善深咬和笑齦的問題。但最後矯正完成後,病人跟我反應她雖然大笑時不會露牙齦,但微笑時也看不太到上排牙齒了(右圖)。這是我很早期的一個案例,病人非常Nice,她沒有因為這個點不高興,畢竟其他輪廓外觀的改善很大,但如果今天我再遇到同樣的狀況,我會建議病人可能改用墊高咬合的方式來改善深咬,不要再用前牙的骨釘將牙齒上提太多。

圖九  病例二矯正前(左圖)和矯正完成後(右圖)的側面輪廓變化。跟病例一一樣,牙齒大量後退,嘴部變平,下巴位置沒有太大改變。

圖十  病例二矯正前(左圖)和矯正中期(中間)和矯正完成後(右圖)的牙齒正面咬合變化,這三章圖剛好對應圖八的三個時間點。因為用了後牙區的骨釘(右圖黑色箭頭所指)做前牙的大幅後退,矯正中期出現了嚴重深咬(中間圖,即後牙咬合時,上顎前牙蓋住大量下顎前牙),所以另外又搭派了兩個前牙區的骨釘(中間圖與右圖的綠色箭頭所指)做上顎前牙的壓入,要打開深咬合,否則上顎前牙會被下顎前牙卡住退不進來,這種骨釘將上顎前牙上提的方式可以同時改善深咬(中間圖到右圖的改變可以看出深咬又改善了)和笑齦。另外藍色箭頭所指的左上顎正中門牙本來是瓷牙,所以換成了臨時假牙,可以看到假牙色澤與其他牙齒不太一樣。

 

  我相信大多數的人會同意,病例二牙齒矯正後外觀輪廓的確是變很漂亮,但是笑的時候露不出上排牙齒,反而沒有年輕女生笑容飽滿的感覺,是這個矯正治療的缺陷。所以現在遇到想要改笑齦的病人,我會盡量跟病人在矯正前諮詢溝通清楚,讓病人審慎考慮寧可保留一點點笑齦(譬如從大笑時露出6mm牙齦變成大笑時只露出2-3mm牙齦),也不要過度上提牙齒造成笑時露不出上排牙齒。這個經驗可能連矯正醫師也不會告訴你(甚至很多矯正醫師是不用矯正方式改善笑齦問題的),因為學校也沒有教我們這個,都是病人慢慢給我回饋意見,我才知道這個副作用需要特別注意。我真得相當感謝這些早期的病人,她們人太好了,可以容忍矯正治療的一些不完美,也讓我不斷的學習進步。有了這個案例的經驗,我之後會盡量在改笑齦和維持上顎牙齒露出量中取得一個比較好的平衡,如下圖十一。

圖十一 病例三矯正前(左圖)和矯正後(右圖)的正臉微笑變化。比較理想的改笑齦,是維持微笑時還可以露出全部上顎前牙但不露出牙齦,下排牙齒不露出(露出下排牙齒越多是越老的笑容特徵),即使大笑時還是稍微露出一點點牙齦,也比看不到上排牙齒還好。另外雖然病人本身體重可能有稍微增加,改笑齦其實也會有讓臉變短的趨勢,會讓臉型從長臉變成偏短一點的圓臉,來由詳述在下圖十二。

圖十二 病例三矯正前(左圖)和矯正後(右圖)的側面輪廓變化。改笑齦會讓本來偏長臉型的病人有下巴變短的趨勢,這是因為上顎牙齒的壓入(上圖藍色箭頭方向)會引發下顎骨的往前往上旋轉(上圖紅色箭頭),因為上顎牙齒往上壓入後,下顎牙齒會暫時咬不到上顎牙齒,但人生理性的功能是上下顎牙齒需要碰到才可以切斷食物,所以會引發整個下顎骨往前往上旋轉讓下顎牙齒可以跟上顎牙齒再咬到,這個下顎骨往前往上旋轉的效應會改善下巴後縮(下巴往前),同時下半臉垂直長度變短(下巴往上)。

最後要澄清一點:打開深咬的方式,很多醫師會使用人中骨釘(只有一個在上顎兩個正中門牙的上方),類似我在病例二中圖十前牙區的兩個骨釘(圖十綠色箭頭所指的骨釘)的作用,把上顎前牙上提。只要不是上顎前牙上提的量太大,是"不會"出現上排牙齒矯正後都露不出來的狀況,案例二乃特例,因為案例二下顎後牙多處缺牙,造成前牙牙齒後退時一直出現嚴重深咬,所以前牙上提的量必須很大才能打開咬合,一般的人上提的量不需要那麼大(而且有些人只是需要打開深咬,本來就沒有笑齦的問題,上顎前牙上提的量不需要太大),所以通常不會出現矯正後微笑上顎前牙露出量不足的問題。

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