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   2018年剛出爐的奧斯卡最佳影片<水底情深>The Shape of Water),講啞巴女主角與兩棲生物男主角浪漫的相戀故事。如果您有到戲院看這部電影,應該也會和劇中反派一樣覺得女主角不漂亮,飾演女主角的演員莎莉霍金斯(Sally Hawkins)嘴凸(下圖一A小圖)、下巴後縮(下圖一B小圖)、大笑時露出牙齦(下圖一C小圖),是典型臺灣女生來做牙齒矯正訴求想要改善的大宗。

圖一 水底情深(The Shape of Water)的女主角演員莎莉霍金斯有嘴凸、下巴後縮、大笑露出牙齦的特徵,雖然不是典型美女,但演技很棒。

  莎莉霍金斯有白人的挺鼻,雖然側面輪廓看不會覺得上顎凸,但因為下巴後縮,所以還是會覺得嘴部相對較凸。這種輪廓很普遍,而且臺灣女生通常對上顎凸又比下顎凸更在意,有些人會認為竟然下巴已經後縮了,可不可以只拔上顎牙齒做牙齒矯正就好,不要再後退下顎牙齒。實際上因為上下顎牙齒的咬合是一起看的,很多時候下顎牙齒沒有後退,上顎牙齒也不能退。這篇文章要用我的兩個真實矯正案例探討牙齒矯正改善暴牙+笑齦的兩個正確觀念:第一是下顎牙齒後退不會造成下巴後縮,反而嘴部變平,下巴會相對較出來,Angelababy就為典型例子(下圖二);第二是笑齦要改需要把上顎前牙上提,上提量大太可能反而變成看不太到上排牙齒,未必加分。

  

圖二 華人界矯正範本Angelababy牙齒矯正前後的變化,但兩張照片拍攝間隔時間很長,故臉型變化不完全是牙齒矯正造成的。不過大致上暴牙矯正若做完是標準咬合(沒有深咬狀況),因為觜唇內收變平,尤其下唇越平,下巴反而是相對出來的感覺。

 

  下面兩個案例都是上下雙顎前凸,用骨釘後退上下前牙,另外案例二矯正前還有笑齦的問題。

 

圖三 病例一矯正前(左圖)和矯正後(右圖)的正臉變化。這個女生跟莎莉霍金斯的問題類似,矯正前嘴凸、下巴相對後縮,但她嘴凸的程度更嚴重,所以矯正下頜肌出力才能把嘴唇閉起來(專有名稱;Mentalis Muscle Strain),很明顯看到下巴附近皮膚皺皺的(左圖)。因為病人本身就有多顆缺牙,所以矯正是只拔了一顆好的右上顎小臼齒,然後上下左右口內四個象限用四個骨釘後退前牙,矯正後因為上下顎前牙都大幅後退,所以病人放鬆狀態下就可以輕鬆閉唇了(右圖)。

圖四 病例一矯正前(左圖)和矯正後(右圖)的側面輪廓變化。這張就可以明顯看出下顎前牙後退對下唇內收的效果,但下巴的位置其實沒有改變,是因為上下嘴唇部都變平,所以感覺下巴相對出來了。

圖五 病例一矯正前(左圖)和矯正後(右圖)的正面咬合變化。病缺多顆後牙和缺了左上顎的側門牙,所以矯正後左上顎側門牙的位置是留著讓病人做植牙或牙橋。黑色箭頭指出後牙區骨釘的位置,更四個骨釘做前牙的後退。

圖六 病例一矯正前(左圖)和矯正後(右圖)的下顎牙弓變化。矯正利用缺牙大臼齒的缺牙空間來後退前牙,用骨釘後退前牙,可明顯看到前牙內收很大的量。黑色箭頭指出後牙區骨釘的位置,藍色差差是大臼齒的殘根需要在矯正治療前拔除。

 

  接下來要談第二個病人常有想法:大笑時要完全不露出牙齦才是好看的。實際上,年輕女生大笑時露出一點點上顎牙齦是正常的,隨著年紀越大,笑時唇線越低,慢慢就不會露出上顎牙齦了。

  另外要提醒有笑齦(Gummy Smile,笑時會露出牙齦)問題的人一點,利用牙齒矯正的方式改善笑齦,需要把上顎牙齒往上拉(用矯正骨釘miniscrew或頭帽headgear效果較快較顯著),通常需搭配有深咬的狀況(下圖十的中間圖),才能用這個方式改。而且有一個比較大的缺點,若上顎牙齒上提的量太多,可能反而變成微笑時露不太出上排牙齒了,變成露下排牙齒,我反而覺得比露牙齦還不好看(下圖八)。

圖七  病例二矯正前(左圖)和矯正完成後(右圖)的正臉變化。和病例一一樣,有牙齒前凸的問題,改了暴牙後嘴唇部變平,嘴巴閉和變輕鬆(不會像矯正前含著滷蛋在口內的感覺),但注意她下巴也沒有變後縮。

圖八 病例二矯正前(左圖)和矯正中期(中間)和矯正完成後(右圖)的正臉微笑變化。除了牙齒凸,病例二本來還有笑齦的問題。她因為矯正中期在牙齒大量後退後出現嚴重的深咬問題(下圖十的中間圖),所以我打了上顎前牙區的兩個骨釘做上顎前牙的上提,可以同時改善深咬和笑齦的問題。但最後矯正完成後,病人跟我反應她雖然大笑時不會露牙齦,但微笑時也看不太到上排牙齒了(右圖)。這是我很早期的一個案例,病人非常Nice,她沒有因為這個點不高興,畢竟其他輪廓外觀的改善很大,但如果今天我再遇到同樣的狀況,我會建議病人可能改用墊高咬合的方式來改善深咬,不要再用前牙的骨釘將牙齒上提太多。

圖九  病例二矯正前(左圖)和矯正完成後(右圖)的側面輪廓變化。跟病例一一樣,牙齒大量後退,嘴部變平,下巴位置沒有太大改變。

圖十  病例二矯正前(左圖)和矯正中期(中間)和矯正完成後(右圖)的牙齒正面咬合變化,這三章圖剛好對應圖八的三個時間點。因為用了後牙區的骨釘(右圖黑色箭頭所指)做前牙的大幅後退,矯正中期出現了嚴重深咬(中間圖,即後牙咬合時,上顎前牙蓋住大量下顎前牙),所以另外又搭派了兩個前牙區的骨釘(中間圖與右圖的綠色箭頭所指)做上顎前牙的壓入,要打開深咬合,否則上顎前牙會被下顎前牙卡住退不進來,這種骨釘將上顎前牙上提的方式可以同時改善深咬(中間圖到右圖的改變可以看出深咬又改善了)和笑齦。另外藍色箭頭所指的左上顎正中門牙本來是瓷牙,所以換成了臨時假牙,可以看到假牙色澤與其他牙齒不太一樣。

 

  我相信大多數的人會同意,病例二牙齒矯正後外觀輪廓的確是變很漂亮,但是笑的時候露不出上排牙齒,反而沒有年輕女生笑容飽滿的感覺,是這個矯正治療的缺陷。所以現在遇到想要改笑齦的病人,我會盡量跟病人在矯正前諮詢溝通清楚,讓病人審慎考慮寧可保留一點點笑齦(譬如從大笑時露出6mm牙齦變成大笑時只露出2-3mm牙齦),也不要過度上提牙齒造成笑時露不出上排牙齒。這個經驗可能連矯正醫師也不會告訴你(甚至很多矯正醫師是不用矯正方式改善笑齦問題的),因為學校也沒有教我們這個,都是病人慢慢給我回饋意見,我才知道這個副作用需要特別注意。我真得相當感謝這些早期的病人,她們人太好了,可以容忍矯正治療的一些不完美,也讓我不斷的學習進步。有了這個案例的經驗,我之後會盡量在改笑齦和維持上顎牙齒露出量中取得一個比較好的平衡,如下圖十一。

圖十一 病例三矯正前(左圖)和矯正後(右圖)的正臉微笑變化。比較理想的改笑齦,是維持微笑時還可以露出全部上顎前牙但不露出牙齦,下排牙齒不露出(露出下排牙齒越多是越老的笑容特徵),即使大笑時還是稍微露出一點點牙齦,也比看不到上排牙齒還好。另外雖然病人本身體重可能有稍微增加,改笑齦其實也會有讓臉變短的趨勢,會讓臉型從長臉變成偏短一點的圓臉,來由詳述在下圖十二。

圖十二 病例三矯正前(左圖)和矯正後(右圖)的側面輪廓變化。改笑齦會讓本來偏長臉型的病人有下巴變短的趨勢,這是因為上顎牙齒的壓入(上圖藍色箭頭方向)會引發下顎骨的往前往上旋轉(上圖紅色箭頭),因為上顎牙齒往上壓入後,下顎牙齒會暫時咬不到上顎牙齒,但人生理性的功能是上下顎牙齒需要碰到才可以切斷食物,所以會引發整個下顎骨往前往上旋轉讓下顎牙齒可以跟上顎牙齒再咬到,這個下顎骨往前往上旋轉的效應會改善下巴後縮(下巴往前),同時下半臉垂直長度變短(下巴往上)。

最後要澄清一點:打開深咬的方式,很多醫師會使用人中骨釘(只有一個在上顎兩個正中門牙的上方),類似我在病例二中圖十前牙區的兩個骨釘(圖十綠色箭頭所指的骨釘)的作用,把上顎前牙上提。只要不是上顎前牙上提的量太大,是"不會"出現上排牙齒矯正後都露不出來的狀況,案例二乃特例,因為案例二下顎後牙多處缺牙,造成前牙牙齒後退時一直出現嚴重深咬,所以前牙上提的量必須很大才能打開咬合,一般的人上提的量不需要那麼大(而且有些人只是需要打開深咬,本來就沒有笑齦的問題,上顎前牙上提的量不需要太大),所以通常不會出現矯正後微笑上顎前牙露出量不足的問題。

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延伸閱讀:
如何只用戴牙套矯正來改善骨性暴牙和笑齦

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  • 訪客
  • 医生,你好。

    我绑 的是 铁牙套,有一年半了。 主要 是龅牙。现在,照镜子,觉得牙齿 太里面了,也有点内倾。但是,"人中 "还是 有点 鼓。

    牙齿太里面,是我想多了 还是 真的 会发生 这样的情况? 还有,人中 鼓鼓,牙套 能解决吗?

    谢谢,医生

  • 您好。我在網路上不方便對別的醫師案例作評論。建議您可以參考下面這篇談骨性暴牙的文章
    http://chinchinlin.pixnet.net/blog/post/385453912
    另外如果真得很在意,可以跟醫師溝通建議怎麼處理或改善。每個地區矯正醫師受的教育和審美觀不一樣,都會影響治療計畫的擬定和觀念。因為我在臺灣工作,已經調整成要符合臺灣民眾做矯正的訴求和期待,之前在國外唸書時,尤其在白人國家,根本很少很少需要後退前牙的狀況,所以也沒有這樣的問題。但這個問題在亞洲其實很普遍,大部分的醫師可能會建議還需要搭配修整牙齦的手術,或矯正前的諮詢就建議病人直接做正顎手術搭配矯正。這些您可以跟您的醫師溝通詢問看看。

    林榆芩 醫師 於 2018/03/12 09:10 回覆

  • 訪客
  • 醫師 使用人中骨釘把前牙上拉後,牙齒會不會稍為變短一點?
  • 如果只有這個力量需要考量的話,牙齒受到一個往上的力量,牙冠(crown,牙齒露出牙齦的部分)部分是會變短,如果這個病人本來是有笑齦,牙冠變短後牙齦就可以往上修,就可以改善笑時上顎牙齦露出的問題。但實際上牙齒在後退的時候,會往下降(dumping),所以人中骨釘施予往上的力量,有時只是抵銷這個往下降力量的副作用(因為會造成深咬,上顎牙齒後退時被下顎前牙卡住退不進來),就沒有將牙齒往上的作用了。所以實際上整個力學系統很複雜,因為不是只有一個因素在對牙齒作用。

    林榆芩 醫師 於 2018/03/13 23:16 回覆

  • 訪客
  • 楼上说的修整牙齦的手術 是什么? 可以 修骨性龅牙?
  • 不只修牙齦可能還會修一點點骨頭,專有名詞crown lengthening procedure (我不知道貴國是怎麼稱呼或翻譯的),但前提是您的矯正是有把牙根(root)也往內移,而不是只有牙冠(crown)內傾,若不懂這個意思請您看我給您的連結:http://chinchinlin.pixnet.net/blog/post/385453912
    crown lengthening procedure 不是矯正醫師(orthodontist)專門在做的,而是牙周病科醫師(Periodontist)的專業,若有需要可以請您的矯正醫師推薦。
    另外我不再回答任何有關別的醫師治療的問題。請專重自己的醫師,並與之溝通。

    林榆芩 醫師 於 2018/04/05 19:28 回覆

  • 訪客
  • 戴了牙套,人中变长和 法令纹 变 深。

    人中 是不是 可以用 骨钉 弄短它?
  • 矯正醫師無法改變人中軟組織的長度,會覺得人中變長是因為本來被上顎暴牙往前往上頂的上唇失去牙齒支撐(做矯正為了改善暴牙把前牙後退),所以人中軟組織往下蓋,您可以參考我最新的文章http://chinchinlin.pixnet.net/blog/post/402858542的圖三那張側面輪廓更明顯,您就明白是什麼意思了。但人中組織長度夠未必是不好的事,才可以讓病人在嘴部放鬆狀態下是輕鬆閉唇的,同時笑的時候蓋住牙齦,不會露出一片牙齦。所以骨釘沒辦法把人中軟組織變短(臺灣有整型外科醫師在做縮人中手術,但我不知道貴國有沒有),只能把牙齒往上壓,牙冠露出的量變短。
    要做矯正到讓法令紋變深,那需要非常大非常大的上顎後退量,所以通常只會用在暴牙嚴重的病人,這類病人做完矯正後會漂亮非常多,所以法令紋即時稍微變明顯一點,多數正常病人其實不會挑剔這個。如果您要的是矯正全部的優點,缺點全部都不要,那我覺得您也不適合做牙齒矯正,因為矯正醫師不是神,應該沒有人可以做到您全部的要求。

    林榆芩 醫師 於 2018/04/05 19:25 回覆

  • 訪客
  • 醫師 請問病例三改笑齦是使用人中骨釘還是類似在病例二中圖十前牙區的兩個骨釘?
    這兩個方法的成效有甚麼不同 ? ?
  • 如果是要改笑齦,用兩個骨釘把整個牙弓上拉的效率當然是會比只有一個人中骨釘好,所以只要病人一開始的主訴是想要改善笑齦,我會用兩個骨釘的方式一起拉。但實際上這跟醫師的習慣有關,改笑齦也跟病人的骨質、咬力等因素有關,所以建議您還是要與自己的醫師溝通,然後尋求一個最適合您的方法。另外提醒一點,很多醫師會不建議用骨釘上拉牙齒的方式改笑齦,理由是對牙齒的施力太大,可能會牙根吸收,這也是一個矯正的風險之一,因為牙齒受力愈大,牙根吸收風險越高,改笑齦對牙齒施以一個往齒槽骨方向的壓力壓入叫intrusion,是所有牙齒移動裡需對牙齒施力最大的,所以這個說法也是有道理的。所以您真得要跟您的醫師溝通,然後尊重醫師的尊業判斷。

    林榆芩 醫師 於 2018/04/08 08:40 回覆

  • 訪客
  • 上網看一些人打人中骨釘要剪唇繫帶!請問是不是只要打人中骨釘而又有唇繫帶的人便必須要剪?

    另外,只剪唇繫帶但不打人中骨釘 能不能改善笑時露牙齦的問題?
  • 不剪的話很容易會被舌繫帶軟組織包住人中骨釘發炎造成不舒服,所以需要的話還是要先處理比較好。
    剪舌繫帶無法改善笑齦的問題,如果真得那麼好改,就不會很多矯正醫師建議病人直接做正顎手術了。基本上笑齦非常非常少矯正醫師會用牙齒矯正的方式改善,大部分是找牙周病科醫師做牙冠增長術(但有條件,要本來牙冠是很短的,及露出牙齦部分的白色齒質部分)。

    林榆芩 醫師 於 2018/04/11 11:03 回覆

  • 訪客
  • 那麼使用前牙區兩個骨釘把上顎前牙上提,是不是也需要剪唇繫帶呢?
  • 不需要。因為舌繫帶是在上顎兩顆正中門牙上方的位置,因為人中骨釘就是打在這個位置所以才需要處理。如果是兩個骨釘,我們不會打在兩個正中門牙上方的位置,我是打在左右象限側門牙與犬齒上方的位置,這個地方沒有舌繫帶,當然也不需要剪舌繫帶的手術,兩個骨釘的優點就是病人不需要處理舌繫帶,比較舒服,而且若是改笑齦兩個骨釘一起拉效率才好(改深咬的話人中骨釘一根通常就夠了),缺點是病人可能就要加兩個骨釘的費用(不過台灣因骨釘使用非常普遍,所以也非常便宜,譬如在德國矯正加一個骨釘是加台幣約15000,在臺灣約台幣5000-8000,我甚至會贈送一到兩個骨釘給病人不加收費用)

    林榆芩 醫師 於 2018/04/15 09:51 回覆

  • 訪客
  • 醫生您好,看到最後有提到轉出下巴,那想請問一下,下顎正中央的骨釘也是用來幫助轉出下巴嗎,下排牙齒向下壓、上排牙齒向上壓感覺是不是能把轉出下巴的幅度提高,因為本身下巴比較後縮一點,可以要求矯正醫師同時打人中下巴骨釘嗎
  • 下顎的骨釘做下顎牙齒的壓入讓下巴旋轉的效果沒有上顎的好。如果您想要讓下巴往前往上旋轉,最有效的是"上顎後牙的往上壓入",但除非是您有上顎整個牙弓的笑齦(笑時上顎前牙到後牙區都露出一大片牙齦)或是開咬(只有後牙大臼齒上下顎有咬到,咬合時前牙完全是開開的)這兩種狀況的病人,沒有醫師特別幫您做上顎後牙的壓入(或者是只有單顆後牙壓入,為了做植牙或假牙提供牙冠足夠空間)。另外我不建議用牙齒矯正的方式來改善下巴後縮(所以請不要指導您的矯正醫師怎麼做,這樣很不專重醫師專業),因為每個人的咬力不同,如果您是屬於咬合很重的人,這個下巴旋轉的效應其實不明顯。想要靠牙齒矯正來改善所有臉型的問題其實是非常不切實際的想法。牙齒矯正沒有那麼神奇,套句美國矯正醫師的話:I am good, but I am not God!即使牙齒矯正醫師再怎麼厲害,矯正醫師不是神,很多骨骼先天的條件是父母給病人的,我們能靠矯正改善的很有限。
    下巴真得很後縮的狀況,可能還是要正顎手術或墊下巴(微整或下巴截骨手術)效果才會好,否則做這類治療的整型外科醫師要做什麼?

    林榆芩 醫師 於 2018/04/25 13:10 回覆

  • 訪客
  • 醫生 我想請問 我有深咬跟下巴後縮 如果拔下排牙齒兩顆矯正是否對外觀上是加分的 但對咬合是更加困難的難題? (我上排拔了兩顆矯正中 下排沒拔牙)
  • 拔牙需要綜合外觀、咬合、病人對矯正治療的期待多面相考慮才能決定。如果您本來上下顎牙齒差很遠,一般醫師的治療計畫的確是先拔上顎牙齒就好,否則真得會加重矯正的困難度,但這樣就會造成病人下顎牙齒無法後退,上顎牙齒退到頂到下顎牙齒就是極限不能再退了,而對很多臺灣人而言,這個時候還會覺得嘴巴凸凸的(還想要再後退牙齒),所以我一般會在這時候在和病人討論要不要下顎也拔牙或者是用骨釘做牙弓齒列後退。但會這麼做的醫師真得非常少,您必須要尊重您的醫師尊業,和他溝通,以他給您的建議為主,因為他比較清楚您的狀況。
    如果矯正前本來上下顎牙齒差距沒有很遠,外觀很凸的情況下,我會直接建議病人上下顎都拔牙的,因為這樣下顎牙齒也會退,上顎可以退更多,但可能上顎就需要使用骨釘做後退了,就會避免上顎退不夠造成咬合問題。

    林榆芩 醫師 於 2018/06/05 07:51 回覆