林榆芩 醫師

　　有些臉型厚道或扉斗的人來諮詢牙齒矯正，想要靠戴牙套矯正來改善臉型和牙齒咬合。到底矯正對厚道或扉斗的臉形改善有多少程度的幫助？如果我遇到下巴只是稍微長一點的病人，這種人通常男生就是帥氣的厚道，女生就是像小Ｓ有稍微尖長一點的下巴，這種輕微程度的厚道要靠矯正讓下巴看起來沒那麼明顯或是咬合變好一點是OK的;但如果是比較明顯的下巴前凸，或者是病人的主訴就是覺得下巴太長想要改臉型，那我還是會建議需要手術的幫忙，藉由手術才可以比較大幅改善厚道或扉斗的臉型。

　　下面來看四個完全只做牙齒矯正改善厚道臉型和前牙錯咬（下顎牙齒咬在上顎牙齒外側）的例子，這四個例子矯正治療都還在進行中，但咬合都已經改善到差不多了，臉型也有些微的進步。

圖一　病例一是他院矯正做到一半，然後我接手繼續完成矯正的案例。她剛來給我檢查時，下顎牙齒還是咬在上顎牙齒外側，下唇有一點前凸，不過下巴的外型她還可以接受。左圖是她一剛開始從他院來給我檢查是的正臉微笑照，右圖是我接手矯正治療一年後的正臉微笑照，可以發現下顎牙齒已經拉到上顎牙齒的裡面，笑容變好看。另外因為原本的開咬（如圖三和圖九的左圖所示，open bite，即上下顎牙齒完全沒有垂直覆蓋）改正，所以下巴垂直長度稍微變短了一點，也稍微改善了厚道的臉型。

圖二　病例一來本院矯正前（左圖）和在本院矯正一年後（右圖）的側面輪廓變化。下唇內收。

圖三　病例一來本院矯正前（左圖）和在本院矯正一年後（右圖）的正面咬合照片變化。她從他院治療治療到一半時，下顎牙齒還咬在上顎外側，同時完全沒有覆蓋到上顎牙齒，上下顎前牙中間有一個空隙，這就是開咬（open bite）。在本院矯正一年後下顎牙齒拉到上顎牙齒裡面，同時上顎牙齒也稍微覆蓋下顎牙齒一點（約2mm），中間的空隙不見了，前牙變成了標準的咬合關係。

　　跟病例一狀況類似，有輕微厚道、伴隨前牙錯咬的還有病例二（圖四到圖六），她也是他院牙齒矯正治療到一半然後轉到本院繼續完成矯正治療。

圖四　病例二在本院矯正前（左圖）和在本院矯正半年後（右圖）的正面臉型微笑變化。

圖五　病例二來本院矯正前（左圖）和在本院矯正半年後（右圖）的側面輪廓變化。

圖六　病例二來本院矯正前（左圖）和在本院矯正半年後（右圖）的正面咬合照片變化。右上顎側門牙覆蓋下顎門牙的量還不夠，還有一點空隙，所以矯正治療還在進行中，要達到中間四顆門牙是上顎門牙在下顎門牙前方且覆蓋住下顎門牙2mm的量才是標準的前牙咬合關係，穩定的咬合關係可以防止拆了矯正器後牙齒回彈（relapse）到原來不正確的位置。

 　　病例一和病例二為他院診到本院繼續矯正治療之案例。下面的病例三、病例四、病例五皆為本院一次矯正治療即完成之病人。

　　接下來要看的病例三（圖七到圖九）是厚道裡頭最難單靠牙齒矯正治療的，就是厚道又合併牙齒大幅程度開咬（圖九）。

圖七　病例三牙齒矯正前（左圖）和矯正後（右圖）的正面微笑臉型輪廓變化。本來笑起來完全看不到上顎牙齒，矯正後上顎牙齒稍微往下拉（亦可增加垂直覆蓋，改善開咬的咬合），笑起來可以看到上排牙齒了。

圖八  病例三牙齒矯正前（左圖）和矯正後（右圖）的側面臉型輪廓變化。

圖九  病例三牙齒矯正前（左圖）和矯正半年後（中圖）和矯正完成後（右圖）的正面咬合照片變化。前牙錯咬改善（下排牙齒已拉到上排裡面）和開咬改善（上排前牙垂直方向有覆蓋下排前牙）。

　　病例三之所以困難是因為厚道臉型合併前牙錯咬和大副度開咬通常就暗示了下巴水平向和垂直向都過長，水平向太長造成前牙錯咬（下顎牙齒跑到上顎牙齒外側），垂直向過長造成了牙齒開咬完全沒有覆蓋，而且中間空隙非常大，下顎牙齒完全碰不到上顎牙齒。這種兩個方向都過長發育的狀態很難靠牙齒的代償來改善骨骼的問題。同時這個女生還未成年，下顎骨有些甚至還會生長（下顎骨的晚期生長，mandible的late growth），如果生長的量大，甚至會造成原本矯正完成已經改好的咬合又變回下顎牙齒又跑到上顎外面了。下顎骨的晚期生長也是很多醫師會建議有厚道臉型的小朋友就等成年之後再直接考慮手術的治療方法，因為青少年青少女時期即使咬合都改好了，成年後還是可能因為下巴又長太多造成臉型或咬合的問題而需要第二次的矯正治療或正顎手術。

 類似病例三狀況的病例四如下：

圖十　病例四牙齒矯正前（左圖）和矯正後（右圖）的正面微笑臉型輪廓變化。此案例原本也是厚道＋開咬，但她矯正前笑的時候就已經可以露出上顎前牙。

圖十一　病例四牙齒矯正前（左圖）和矯正後（右圖）的側面臉型輪廓變化。

圖十二  　病例四牙齒矯正前（左圖）和矯正後（右圖）的正面咬合照片變化。矯正拔了下顎兩個小臼齒，做下顎前牙內收。左上顎打了一個骨釘改善上顎牙齒中線。原本的開咬和三級咬合矯正後皆改為標準咬合狀態。

　　接下來看一個是臉型厚道合併深咬的病例五（圖十三到圖十五），她也是上顎牙齒咬在上顎外面，但和前面病例三與病例四不一樣的是她下顎牙齒蓋住上顎牙齒很多（即深咬，也就是上下顎間的牙齒垂直覆蓋的量很大，造成其中一顎的牙齒正面觀幾乎看不到）。

圖十三　病例五牙齒矯正前（左圖）、矯正一年後（中圖）和矯正兩年完成後（右圖）的正面微笑臉型輪廓變化，厚道的臉型獲得一定程度的改善。本來笑起來看到過多的下顎牙齒，經過一年下顎牙齒拉到上顎裡面，笑起來變成露出了比較多的上顎牙齒，皆下來我們就要讓上顎門牙往下，讓病人上顎門牙微笑時可以露更多，達到標準的微笑曲線（smiling arc），也就是微笑時只看到上顎牙齒，且上顎牙齒切端邊緣貼著下唇形成一個弧度曲線smiling arc。不過很多臉型扉斗的人通常上顎發育不足，上顎牙齒沒辦法從齒槽骨裡往下拉出太多，另外還需要顧及與下顎牙齒咬合的標準關係（要覆蓋一點下顎門牙，但又不能變成深咬），所以不是所有案例都有辦法達到標準的微笑曲線。

圖十四  病例五牙齒矯正前（左圖）、矯正一年後（中圖）和矯正兩年完成後（右圖）的側面臉型輪廓變化。可以發現因為下顎牙齒後退、下唇越來越往內收（藍色箭頭指示）。

圖十五  病例五牙齒矯正前（左圖）、矯正一年後（中圖）和矯正兩年完成後（右圖）的正面咬合照片變化。前牙錯咬和深咬都已經完全改善。 

　　　從上面這五個例子，我們大致可以發現厚道或扉斗的臉型雖然靠牙齒矯正可以稍微改善，但牙齒矯正還是主要以改善咬合為主，臉型變化的量不大。這是因為下巴骨頭的長度是固定的，矯正能改善的就是藉由咬合改變讓下顎骨往後往上移一點讓下巴看起來稍微短一點，另外就是藉由讓上顎牙齒稍微往前撐一點來改善中臉部比較凹陷的輪廓，視覺比例上也會覺得下巴比較沒那麼凸出。此外如果是上下顎牙齒水平向的距離真得太遠的狀況，是有可能連咬合都改不到正常咬合的，因為下顎牙齒往內移還是有一個限界，一來是下顎舌側的骨頭很薄，且下顎牙齒移動到碰到下顎齒槽骨的皮質骨時就不能很快地移動了，需要靠骨頭的重塑(remodeling)才能再慢慢稍微移動一點點。所以很多時候咬合的問題還是會需要靠一些下顎牙齒角度的內傾來代償骨骼的問題。如果遇到太嚴重的骨性厚道或扉斗，還是會建議合併正顎手術的治療才有辦法同時改善臉型和咬合。

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