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       剛結束在美國奧蘭多的矯正年會,聽了很多醫師精彩的演講,我發現美國人對下巴輪廓(Jawline)的重視更勝於台灣病人。所以會看到很多評論說不論是經典版的蝙蝠俠代言人Christian Bale或是新版的Ben Affleck都有很剛毅好看的下巴輪廓(圖一)。美國男生若是沒有一個明顯的Jawline,就會覺得不夠Man。下圖二的病人就是下巴後縮然後經由正顎手術合併牙齒矯正改造後的成果。不過在台灣,以往大家還能接受下巴稍微後縮,對下巴前凸(厚道)比較在意,但現在隨著一票明星和網紅都是下巴超尖的錐子臉出來,臺灣女生對下巴的重視也越來越高。在臺灣下巴稍微後縮的病人通常合併暴牙,可以在暴牙矯正後(下圖三,病例一)讓下巴會相對顯得稍微不後縮(因為嘴部變平,下巴相對顯得較不後縮),不一定需要做到正顎手術,接下來這篇文章就是要探討為何只靠牙齒矯正(只戴牙套)可以達到類似微整型的墊下巴效果,進一步改善整個下巴和臉部輪廓。

batman vs batman  

圖一 比較新舊版的蝙蝠俠的評論普遍同意兩個飾演的人班艾佛列克Ben Affleck和克里斯汀貝爾Christian Bale都擁有很剛毅明顯的下巴輪廓,符合蝙蝠俠很Man的特質。

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圖二 矯正合併正顎手術前後的下巴輪廓現變化,左圖是矯正前後縮的下巴,右圖是手術和矯正完成後的明顯下巴輪廓線。


圖三 病例一,牙齒矯正前(左圖)和矯正後(右圖)的側面45度輪廓變化,左右圖變化完全只有做牙齒矯正,沒有做正顎手術,也沒有做墊下巴手術或微整型。病人本就是天然美女。此病人拔四顆小臼齒,搭配上顎骨釘後退前牙,可以發現骨性暴牙和嘴凸改善,病人下巴相對比較出來(尤其是下顎牙齒後退,下唇變薄,下巴相對出來的效果越明顯)。此病人在四個小臼齒拔牙縫接近收完的矯正中後期有跟我反映她覺得觜唇還凸,但我跟她溝通她已經不是上顎牙齒前凸的問題了,而是下巴後縮,所以我不建議再加打下顎骨釘繼續後退上、下顎牙齒(上、下顎標準咬合關係時一定是上、下牙齒須要一起後退,但病人本來只有上顎骨釘),接下來更理想處理方式應該直接再加強下巴一點點即可(如微整型墊下巴),而不是靠牙齒後退來讓下巴相對出來,且牙齒後退會造成觜唇變薄的量,通常下唇比上唇明顯,唇型比例不一定是最理想的,保留一點觜唇的厚度,看起來反而比較性感年輕,不會太薄唇有風霜感。病人也接受了我的建議,沒有再打下顎骨釘繼續後退牙齒。最後對於治療結果她也是相當滿意的。

  很多人下巴後縮,其實不是下顎骨體本身太短,而是下顎骨的生長方向造成的,如下圖四所示。

圖二A clockwise rotation of mandible copy  

圖四 A小圖就是下顎生長方向比較往後往下,紅色線和水平面的角度比較大、下顎平面比較陡峭,這種下巴會呈現比較後縮的狀況。B小圖是下顎生長方向比較往前往上,紅色線和水平面的角度就會比較小、下顎平面比較平,下巴就會呈現比較前凸的狀況。

 

  手術可以大幅度的移動下顎骨,如下圖五所示,手術可以把下顎骨支截斷,然後往上往前重置,讓下顎骨有一個逆時針方向旋轉(counterclockwise rotation)的移動,大幅度的把病人下巴往前帶。但其實只靠牙齒矯正,也是可以藉由下顎骨整體逆時針分向的旋轉(如下圖六所示)讓下巴往前,原本後縮的下巴輪廓線就會改善。

 圖四FIGURE-3-A-representative-tracing-displays-mandibular-counter-clockwise-rotation-after  

 圖五 手術前後下顎骨位置的改變。虛線為手術前,實線為手術後。逆時針方向的旋轉(counterclockwise rotation)可以讓後縮的下巴往前。

 

 圖五fig 3_2 

圖六 牙齒矯正可以利用上下牙齒咬合的改變來帶動下顎骨旋轉,如圖中所示為將上顎後牙往上壓入(須要骨釘),下顎後牙為了也往上移動與上顎牙齒對咬,整個下顎骨就產生一個逆時針方向往上往前的旋轉移動,間接把下巴也往前帶,就可以稍微改善後縮的下巴輪廓線。

   但這個下顎骨往前往上旋轉的效應,雖然對大部分下巴後縮的病人是加分,但在原本就"有下巴"的病人身上,就要小心可能反而會讓病人有下巴太明顯的厚道感。下面病例二(圖七到圖九)就是一個很好的例子。他是我做牙齒矯正八年多遇到唯一一個矯正中期(圖七到圖九的中間小圖,矯正中)覺得牙齒退太多,嘴巴變太平,下觜唇變太薄,然後下巴有一點厚道感出來的人,所以我們中途改變治療計畫,用前牙區的骨釘把後牙往前拉(本來改暴牙是用後牙區的骨釘後退前牙),讓他觜唇的厚度回來一點,矯正完成後他有比較滿意治療的結果了。

圖七 病例二,牙齒矯正前(左圖)、矯正中期(中圖)、矯正三年完成後(右圖)的正臉變化。矯正前病人的主訴是上顎骨前凸,矯正中期前凸的問題明顯改善,但下唇太薄,病人覺得下巴過於明顯,有厚道的感覺,故我們更改了治療計畫,將往後退的前牙再用骨釘稍微往前拉回來一點,矯正完成後病人比較滿意他的外觀。

 

圖八 病例二,牙齒矯正前(左圖)、矯正中期(中圖)、矯正三年完成後(右圖)的側臉輪廓變化。矯正中圖可以明顯看出下唇後退,造成下巴在水平向變得比下唇還前面,所以病人會有下巴過於前凸的感覺。故此時開始停止後退前牙,改變治療計畫,將後牙前拉,讓矯正後的觜唇厚度再回來一來,下唇往前到與下巴差不多的前後位置,才不會讓下巴感覺太前凸。

圖九 病例二,牙齒矯正前(左圖)、矯正中期(中圖)、矯正三年完成後(右圖)的正面牙齒咬合變化。矯正前是二級咬合(上顎前牙比下顎前牙位置較標準一級咬合還要前位),評估過上、下顎間牙齒距離不遠,故還是採取拔牙方式治療,提供上顎骨暴更大的改善空間。矯正中期已做到標準咬合,但此時病人覺得觜唇過薄、下巴後道,故前牙區的骨釘(中圖)開始拉後牙往前,這兩個骨釘的作用原本是做上顎前牙上提改善深咬的。改深咬的方式很多,為何我會選擇用骨釘上提牙齒,是因為與病人矯正前溝通,他表示不希望臉再變長,所以採取用骨釘的方式改善深咬,而不是墊高咬合,墊高咬合會造成下顎骨往下往後旋轉,往下旋轉會讓臉型稍微拉長。矯正完成後(右圖)仍是標準咬合,但上下顎前牙的位置都已經拉往前一點回來了。

  上面病例二整個矯正過程是經過很多的溝通和妥協,還好最後完成了,病人還算滿意結果,而且其實他是滿帥的。像這種原本偏向瘦長臉型的病人要改暴牙,現在我都會提醒病人改了嘴凸,但臉型部分的變化你不一定會喜歡,更簡單的問:你會不會覺得萊恩葛斯林(Ryan Gosling)的臉有點長?如果你覺得是,那我覺得你就不適合做牙齒矯正改善暴牙,如果要做就把牙齒排整齊就好,不要後退前牙改嘴凸和暴牙。大家可以看病例二的臉型,是不是就類似萊恩葛斯林?實際上普世的標準是喜歡有下巴的鵝蛋臉勝於短下巴的圓臉,譬如世界公認大帥哥,好幾年被時人雜誌票選為全球最性感男人的萊恩葛斯林(Ryan Gosling)就是屬於這種偏瘦長的臉型,我看到有人評論他是馬臉帥哥,但如果比較萊恩葛斯林與他演的電影<登月先鋒>(First Man)裡的本尊阿姆斯壯(Neil Armstrong,登陸月球第一人),難道你會覺得阿姆斯壯的臉型比較好看嗎(下圖十)?

圖十 萊恩葛斯林(左圖)與他飾演的電影本尊阿姆斯壯(右圖)。兩個人長得完全不像,一個馬臉(某單一網友意見,其實他的臉型比例非常好),一個圓臉。但萊恩葛斯林的演技了得,把阿姆斯壯的沈默、執著、堅毅演得很到味,雖然我覺得他還是要飾演把妹的愛情片(如和艾瑪史東演的La La Land樂來越愛你)比較能完全釋放他的魅力。

  

  病例二算比較少數本來下巴條件很好的病人,但大部分的台灣的暴牙是上顎骨暴牙,下巴後縮,除了利用骨釘將上顎牙齒壓入(改深咬或笑齦時亦會使用這類骨釘)引發下顎骨往前旋轉稍微改善下巴後縮,還可以矯正可以戴由上顎前牙到下顎後牙方向的顎間橡皮筋讓下巴稍微往前咬,如下圖十一所示。

 圖六Class II correction  

圖十一 A小圖是病人口內側面上下牙齒咬合照,二級咬合的顎間橡皮筋由下顎後牙戴到上顎前牙方向,某些病人會有下巴往前咬的效應,但顎間橡皮筋亦會影響上顎牙齒後退的量(因為下顎牙齒往前了,上顎前牙頂到下顎前牙就無法再後退),故不適用在外觀很凸或上、下雙顎凸出(Bimaxillary protrusion)的案例。B小圖是矯正施力的示意圖,除了二級咬合的顎間橡皮筋,還有骨釘做上顎牙齒的後退(distalization)和往上壓入(intrusion)。 

 

  下圖十二到圖十四是實際只靠牙齒矯正的病人矯正前後的臉部和下巴輪廓線的改變。如果不是嚴重的下巴後縮需要手術來改善,輕微的下巴後縮合併暴牙的病人,靠牙齒矯正暴牙後也能利用觜唇後退達到下巴相對出來的改善效果。

 圖七5  

圖十二 病例三,矯正前(左圖)和矯正後(右圖)正面臉部輪廓改變比較 

 圖八茱里矯正前後側面照

圖十三 病例三矯正前後側面臉部輪廓改變比較。

 

 圖九01.1  

圖十四 病例四矯正前後側面下巴輪廓線改變比較

 

延伸閱讀

暴牙矯正讓您有好看的下巴輪廓

  

有興趣瞭解更多牙齒矯正資訊和個人客製矯正治療計畫的諮詢,請致電02-22511246到我目前駐診的新北市板橋米蘭時尚牙醫診所(地址:新北市板橋區仁化街40號,江子翠站5號出口步行3分鐘),由診所小姐會安排諮詢時間,電話中需指定看診醫師。

 

 

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  • 訪客
  • 請問若牙齒矯正完,仍有深咬及下巴後縮問題,經二次矯正是否會空間調整呢?(先前拔了四顆牙+四顆智齒,未打過任何骨釘)
  • 通常二次矯正可以把深咬的問題改善。如果要下巴稍微出來一點,可以直接在上顎前牙舌側墊咬合平台(bite turbo),然後訓練肌肉把下巴稍微往前咬一點,這樣可以同時改深咬和下巴後縮的問題。但下巴後縮改善的程度其實是微幅的,如果您真得下巴很後縮,那麼可能還是要合併矯正後醫美的微整型墊下巴。

    林榆芩 醫師 於 2017/05/08 15:25 回覆

  • 訪客
  • 你好醫師 請問暴牙牙齒矯正的話 視覺上一定會有拉長的效果嗎?
    因本人審美觀的關係 不想下巴有拉長效果 甚至想視覺上縮短一些。
  • 這是視覺比例改變的結果,因為前凸的上下顎骨和觜唇內收,所以下巴相對往前(不是下巴本身長長,若是成人就已經停止骨頭發育了),類似墊下巴的效果,Angelababy的短下巴變成現在尖尖的小V臉就是這樣來的,難道您會覺得她後來的下巴太長不好看嗎?如果是,那我建議您直接做正顎手術和下巴手術,同時改善牙齒前凸和讓下巴縮短。
    如果今天是臉型偏厚道的病人,我就會建議不拔牙矯正,讓觜唇部位飽滿一點,下巴看起來相對就比較不會那麼前凸了,可以稍微改善厚道的臉型。
    大部分暴牙的人都是下巴後縮,所以改善暴牙後下巴相對出來一點幾乎都是加分的。但若您的審美觀是又想要改暴牙,又想要下巴變短,我覺得單獨做矯正治療無法達到您的訴求,可能要考慮手術

    林榆芩 醫師 於 2017/12/11 09:17 回覆

  • 訪客
  • 矯正暴牙 但下顎牙齒沒拔牙齒的話 下巴是否不會有太大的改變?還是只需加骨釘也能有很大改變?
  • 因為下巴輪廓還牽涉到咀嚼肌和頰測脂肪墊的改變,這是矯正之外的軟組織因素,無法預估,所以個體還是有差異。若只單就牙齒位置和咬合來看,下顎沒有拔牙的確下巴改變會比較少,但問題是台灣大部分都是bimaxilllary protrusion(上下雙顎前凸),下顎沒有拔牙,上顎牙齒退的空間也會不夠,因為咬合是上下顎一起看的,上顎前牙牙齒退到頂到下顎前牙牙齒時就不能再退了,所以只拔上顎的適合案例其實很少,病人常會覺得上顎還凸,但是上顎牙齒已經頂到下顎牙齒了,下顎牙齒沒有退上顎也無法再退後。所以建議您找矯正醫師評估您的狀況,會更清楚。因為病人的想法和現實常常是有落差的,能不拔牙,沒有矯正醫師想要讓病人拔牙的,大部分會決定拔牙是為了達到病人對外觀輪廓改變的訴求。

    林榆芩 醫師 於 2017/12/12 09:51 回覆

  • 訪客
  • 本人屬於長臉型 在矯正暴牙時能不能臉型避免再拉長?
    嘴上也是屬於偏薄 有沒有一些矯正方法能盡量維持嘴唇飽滿一點?

    另外替朋友一問 為什麼他的矯正醫師會說矯正暴牙後臉型不會有明顯的改變?(不是目測的,我朋友已照x光片)
  • 您必需要把水平向的下巴前凸(厚道)和垂直向的下巴過長(長臉型,但可能是下巴後縮,您可以搜尋Star War Last Jedi裡飾演Kyro Ren的演員Adam Driver看看他的照片,就知道我的意思)分開,兩個概念是不一樣的。因為很多人會把兩者混淆。
    如果是暴牙或深咬(deep bite,後牙咬住時,上顎前牙覆蓋住下顎前牙很多的狀況)的矯正改善後,因為嘴唇部輪廓變平,下巴輪廓相對變明顯,比例改變的結果會造成臉型有拉長的感覺,但實際上臉的垂直長度不會改變太多,是因為凸凸的觜唇內收造成下巴往前出來(水平方向)的感覺,最好的例子就是Angelababy矯正前後臉型的變化,從本來沒下巴變有下巴。所以如果您是屬於長臉型的暴牙,其實比較不利用矯正的方式來同時改善嘴凸和臉型,因為嘴凸改善越多,下巴相對往前的感覺越明顯(注意是水平向往前,不是垂直向變長,但實際上正面看您還是會感覺下巴有拉長出來的感覺)。
    長臉型,除非本來是開咬(open bite)加下巴後縮的狀況,矯正後利用下顎骨往上往前旋轉的方式讓咬合閉合,下巴往上往前(垂直方向變短,水平方向往前),臉型變短,同時改善下巴後縮,整個臉型會更漂亮,但這種旋轉方向在厚道的病人就不適合(因為下巴往前旋轉會加重下巴前凸的感覺),厚道又合併開咬對臉型變化最好的改變還是需要做正顎手術才會理想。
    您的朋友的矯正醫師有他自己的見解看法和經驗,而且他比較清楚您的朋友矯正前的狀況,所以我專重他的專業,不予評論。

    林榆芩 醫師 於 2017/12/19 08:58 回覆

  • 訪客
  • 如何分辦是否下巴後縮?因為在不閉嘴時 我的下巴不算後縮但又不算明顯。
    但在強行閉嘴時又有一點的後縮感覺
    那一個狀態下才能作準?
  • 水平向(側面照片)時下巴比較後方,下唇相對前面(參考文章中圖九矯正前)。通常會反應在閉唇時下巴附近的下頷肌需要出力,下巴附近的皮膚就會皺起一塊,叫做Mentalis Muscle strain(參考文章中圖七矯正前的照片),是下巴後縮的人會出現的問題

    林榆芩 醫師 於 2017/12/19 08:57 回覆

  • 訪客
  • 請問醫師下巴後縮依照側顱分析數值 是看snb角是否小於正常值嗎 還是n vertical 跟 b點的水平距離?
  • 這些都數值都可以參考,不過snb角、n vertical 、b點這些數據都是骨頭(skeletal)的問題,如果真得跟正常值差太多,必須要考慮牙齒移動和角度的代償(compensation)可不可讓結果是病人滿意可以接受的,但非常難預估,因為每個人的審美觀差異很大。如果您真得有臨床經驗,您就會知道病人的認知才是最後決定的一切。我遇過很多臺灣病人,矯正做完上、下唇都在美觀線內(鼻尖和下巴連線),但她們還是覺得嘴巴凸,但數值東方人這樣就是標準,那您要怎麼辦呢?另外良心建議,病人真得在乎不是Ceph的那些數值是多少,您就是要幫他做到他外觀滿意的樣子,還有前牙六顆(social six)的對稱非常重要,臺灣人對牙齒中線非常非常重視(臺灣矯正醫糾原因排名:第一名輪廓外觀不滿意,第二名牙齒中線不對),如果您是同業,就盡量幫病人做到這些,如果您是病人,請對自己的醫師有多一點體諒,台灣的矯正醫師非常辛苦,而且工作壓力很大。在歐美國家,矯正醫師沒在改外觀的,就是把牙齒排整齊,做到標準咬合,美國很少很少矯正醫師自己打骨釘,都是轉給口腔外科打骨釘,然後一根骨釘是跟病人收費500美金(約15000台幣),試想看看台灣的矯正醫師為了幫病人改善外觀,要打多少骨釘,然後骨釘鬆了、發炎,病人都會怪矯正醫師,美國矯正醫師根本不需負這個責任,因為骨釘不是他打的,是口腔外科醫師打的。

    林榆芩 醫師 於 2018/05/16 11:26 回覆

  • 訪客
  • 為什麼上下顎像皮筋 把下顎臼齒前拉 能使下顎骨往前??為了要讓TMJ逆轉 下前牙向後下動時 要怎麼同時將下後牙向下壓 依反作用力原理看 感覺怪怪的 麻煩醫師解惑 謝謝
  • 下顎骨前移不是因為下顎臼齒前移,是要靠整個咬合改變,也就是本來的咬合是上下顎前牙有空間(請您自己搜尋overjet定義,這是指後牙咬合時,前牙上下顎的水平距離差距,標準值是2mm),假設矯正前的overjet是5mm(上顎牙齒在下顎前方5mm,比正常值多了3mm),拉上下顎橡皮筋,也許上顎前牙牙齒往內1mm,整個下巴就可以往前移動2mm,把這5mm的差距收成標準的2mm(5-1-2=2)。這個數值只是舉例,實際上每個人狀況不一樣,有些人可能是上顎收進來比較(譬如上顎前牙進來2mm),下顎往前移的量當然就變少(此例中只能往前1mm)。
    我不懂您的TMJ逆轉是什麼意思,歡迎您來診所直接跟我討論,我可以用頭顱骨跟您解釋,因為網路上用文字真得很難達這些三度空間的動態關係。
    另外我建議您不要用這些觀念跟您的矯正醫師溝通,因為不是每個矯正醫師都在乎這個,矯正醫師主要的工作是把您牙齒排整齊,咬合做到標準咬合(臺灣再加一項就是嘴變不凸)。如果您真得對自己的下巴不滿意,您的矯正醫師能做得真得很有限,請不要用整型外科醫師的標準來要求您的矯正醫師要懂這些所有的細節。

    林榆芩 醫師 於 2018/05/23 09:41 回覆

  • 訪客
  • 請問醫生,圖7案例的男生在矯正前側面照不覺得他有很凸的樣子,從矯正前到完畢的時間為什麼需要到3年?謝謝
  • 第一,病人矯正前諮詢時表示覺得自己上顎凸(凸不凸是主觀的,你不覺得很凸不代表病人的想法),我說不拔小臼齒大概只能退3mm(改完深咬,上顎前牙退到頂到下顎前牙即無法再後退),3mm的話上顎外觀不會差很多,病人覺得這樣無法達到他想要的結果,所以溝通到後來還是走拔牙的治療方案。我個人是覺得病人矯正前的側面輪廓(圖八)上顎真得算凸,因為鼻唇角(nasolabial angle,鼻子到上唇的夾角)滿銳角的,會吃掉鼻子的立體度,我反倒覺得他正面觀(圖七)不凸,不過跟病人溝通後我覺得可能還是要拔牙才能改善上顎到他滿意的程度。
    第二,骨性暴牙(圖九,即上顎前牙角度非常直的暴牙)若採拔小臼齒治療方案,做三年其實很正常(齒性暴牙拔小臼齒矯正約兩年,骨性暴牙約三年,所以臺灣一般拔牙矯正我們對病人的說法就是時間約兩到三年)。骨性暴牙後退的施力要小,所以退比較慢,需要控制前牙角度不內傾,否則做完矯正也不好看,會變成外觀好看,但前牙角度凹凹的。
    第三,他大概兩年就收完小臼齒縫,矯正就接近完成了,即圖七到圖九的矯正中的樣子,但因為病人表示他不滿意外觀,覺得反而退太多,讓觜唇看起來太薄,下巴太明顯,所以此時我建議用骨釘再把已經後退的牙齒全部都再往前拉回來一點,所以到他滿意可以接受的外觀時,是三年。

    林榆芩 醫師 於 2018/11/08 21:05 回覆