林榆芩 醫師

       剛結束在美國奧蘭多的矯正年會，聽了很多醫師精彩的演講，我發現美國人對下巴輪廓（Jawline）的重視更勝於台灣病人。所以會看到很多評論說不論是經典版的蝙蝠俠代言人Christian Bale或是新版的Ben Affleck都有很剛毅好看的下巴輪廓（圖一）。美國男生若是沒有一個明顯的Jawline，就會覺得不夠Man。下圖二的病人就是下巴後縮然後經由正顎手術合併牙齒矯正改造後的成果。不過在台灣，以往大家還能接受下巴稍微後縮，對下巴前凸（厚道）比較在意，但現在隨著一票明星和網紅都是下巴超尖的錐子臉出來，臺灣女生對下巴的重視也越來越高。在臺灣下巴稍微後縮的病人通常合併暴牙，可以在暴牙矯正後（下圖三，病例一）讓下巴會相對顯得稍微不後縮（因為嘴部變平，下巴相對顯得較不後縮），不一定需要做到正顎手術，接下來這篇文章就是要探討為何只靠牙齒矯正（只戴牙套）可以達到類似微整型的墊下巴效果，進一步改善整個下巴和臉部輪廓。

圖一　比較新舊版的蝙蝠俠的評論普遍同意兩個飾演的人班艾佛列克Ben Affleck和克里斯汀貝爾Christian Bale都擁有很剛毅明顯的下巴輪廓，符合蝙蝠俠很Man的特質。

圖二　矯正合併正顎手術前後的下巴輪廓現變化，左圖是矯正前後縮的下巴，右圖是手術和矯正完成後的明顯下巴輪廓線。

圖三　病例一，牙齒矯正前（左圖）和矯正後（右圖）的側面45度輪廓變化，左右圖變化完全只有做牙齒矯正，沒有做正顎手術，也沒有做墊下巴手術或微整型。病人本就是天然美女。此病人拔四顆小臼齒，搭配上顎骨釘後退前牙，可以發現骨性暴牙和嘴凸改善，病人下巴相對比較出來（尤其是下顎牙齒後退，下唇變薄，下巴相對出來的效果越明顯）。此病人在四個小臼齒拔牙縫接近收完的矯正中後期有跟我反映她覺得觜唇還凸，但我跟她溝通她已經不是上顎牙齒前凸的問題了，而是下巴後縮，所以我不建議再加打下顎骨釘繼續後退上、下顎牙齒（上、下顎標準咬合關係時一定是上、下牙齒須要一起後退，但病人本來只有上顎骨釘），接下來更理想處理方式應該直接再加強下巴一點點即可（如微整型墊下巴），而不是靠牙齒後退來讓下巴相對出來，且牙齒後退會造成觜唇變薄的量，通常下唇比上唇明顯，唇型比例不一定是最理想的，保留一點觜唇的厚度，看起來反而比較性感年輕，不會太薄唇有風霜感。病人也接受了我的建議，沒有再打下顎骨釘繼續後退牙齒。最後對於治療結果她也是相當滿意的。

　　很多人下巴後縮，其實不是下顎骨體本身太短，而是下顎骨的生長方向造成的，如下圖四所示。

圖四　Ａ小圖就是下顎生長方向比較往後往下，紅色線和水平面的角度比較大、下顎平面比較陡峭，這種下巴會呈現比較後縮的狀況。Ｂ小圖是下顎生長方向比較往前往上，紅色線和水平面的角度就會比較小、下顎平面比較平，下巴就會呈現比較前凸的狀況。

　　手術可以大幅度的移動下顎骨，如下圖五所示，手術可以把下顎骨支截斷，然後往上往前重置，讓下顎骨有一個逆時針方向旋轉（counterclockwise rotation）的移動，大幅度的把病人下巴往前帶。但其實只靠牙齒矯正，也是可以藉由下顎骨整體逆時針分向的旋轉（如下圖六所示）讓下巴往前，原本後縮的下巴輪廓線就會改善。

 圖五　手術前後下顎骨位置的改變。虛線為手術前，實線為手術後。逆時針方向的旋轉（counterclockwise rotation）可以讓後縮的下巴往前。

圖六　牙齒矯正可以利用上下牙齒咬合的改變來帶動下顎骨旋轉，如圖中所示為將上顎後牙往上壓入（須要骨釘），下顎後牙為了也往上移動與上顎牙齒對咬，整個下顎骨就產生一個逆時針方向往上往前的旋轉移動，間接把下巴也往前帶，就可以稍微改善後縮的下巴輪廓線。

 　　但這個下顎骨往前往上旋轉的效應，雖然對大部分下巴後縮的病人是加分，但在原本就"有下巴"的病人身上，就要小心可能反而會讓病人有下巴太明顯的厚道感。下面病例二（圖七到圖九）就是一個很好的例子。他是我做牙齒矯正八年多遇到唯一一個矯正中期（圖七到圖九的中間小圖，矯正中）覺得牙齒退太多，嘴巴變太平，下觜唇變太薄，然後下巴有一點厚道感出來的人，所以我們中途改變治療計畫，用前牙區的骨釘把後牙往前拉（本來改暴牙是用後牙區的骨釘後退前牙），讓他觜唇的厚度回來一點，矯正完成後他有比較滿意治療的結果了。

圖七　病例二，牙齒矯正前（左圖）、矯正中期（中圖）、矯正三年完成後（右圖）的正臉變化。矯正前病人的主訴是上顎骨前凸，矯正中期前凸的問題明顯改善，但下唇太薄，病人覺得下巴過於明顯，有厚道的感覺，故我們更改了治療計畫，將往後退的前牙再用骨釘稍微往前拉回來一點，矯正完成後病人比較滿意他的外觀。

圖八　病例二，牙齒矯正前（左圖）、矯正中期（中圖）、矯正三年完成後（右圖）的側臉輪廓變化。矯正中圖可以明顯看出下唇後退，造成下巴在水平向變得比下唇還前面，所以病人會有下巴過於前凸的感覺。故此時開始停止後退前牙，改變治療計畫，將後牙前拉，讓矯正後的觜唇厚度再回來一來，下唇往前到與下巴差不多的前後位置，才不會讓下巴感覺太前凸。

圖九　病例二，牙齒矯正前（左圖）、矯正中期（中圖）、矯正三年完成後（右圖）的正面牙齒咬合變化。矯正前是二級咬合（上顎前牙比下顎前牙位置較標準一級咬合還要前位），評估過上、下顎間牙齒距離不遠，故還是採取拔牙方式治療，提供上顎骨暴更大的改善空間。矯正中期已做到標準咬合，但此時病人覺得觜唇過薄、下巴後道，故前牙區的骨釘（中圖）開始拉後牙往前，這兩個骨釘的作用原本是做上顎前牙上提改善深咬的。改深咬的方式很多，為何我會選擇用骨釘上提牙齒，是因為與病人矯正前溝通，他表示不希望臉再變長，所以採取用骨釘的方式改善深咬，而不是墊高咬合，墊高咬合會造成下顎骨往下往後旋轉，往下旋轉會讓臉型稍微拉長。矯正完成後（右圖）仍是標準咬合，但上下顎前牙的位置都已經拉往前一點回來了。

　　上面病例二整個矯正過程是經過很多的溝通和妥協，還好最後完成了，病人還算滿意結果，而且其實他是滿帥的。像這種原本偏向瘦長臉型的病人要改暴牙，現在我都會提醒病人改了嘴凸，但臉型部分的變化你不一定會喜歡，更簡單的問：你會不會覺得萊恩葛斯林（Ryan Gosling）的臉有點長？如果你覺得是，那我覺得你就不適合做牙齒矯正改善暴牙，如果要做就把牙齒排整齊就好，不要後退前牙改嘴凸和暴牙。大家可以看病例二的臉型，是不是就類似萊恩葛斯林？實際上普世的標準是喜歡有下巴的鵝蛋臉勝於短下巴的圓臉，譬如世界公認大帥哥，好幾年被時人雜誌票選為全球最性感男人的萊恩葛斯林（Ryan Gosling）就是屬於這種偏瘦長的臉型，我看到有人評論他是馬臉帥哥，但如果比較萊恩葛斯林與他演的電影<登月先鋒＞（First Man）裡的本尊阿姆斯壯（Neil Armstrong，登陸月球第一人），難道你會覺得阿姆斯壯的臉型比較好看嗎（下圖十）？

圖十　萊恩葛斯林（左圖）與他飾演的電影本尊阿姆斯壯（右圖）。兩個人長得完全不像，一個馬臉（某單一網友意見，其實他的臉型比例非常好），一個圓臉。但萊恩葛斯林的演技了得，把阿姆斯壯的沈默、執著、堅毅演得很到味，雖然我覺得他還是要飾演把妹的愛情片（如和艾瑪史東演的La La Land樂來越愛你）比較能完全釋放他的魅力。

　　病例二算比較少數本來下巴條件很好的病人，但大部分的台灣的暴牙是上顎骨暴牙，下巴後縮，除了利用骨釘將上顎牙齒壓入（改深咬或笑齦時亦會使用這類骨釘）引發下顎骨往前旋轉稍微改善下巴後縮，還可以矯正可以戴由上顎前牙到下顎後牙方向的顎間橡皮筋讓下巴稍微往前咬，如下圖十一所示。

圖十一　Ａ小圖是病人口內側面上下牙齒咬合照，二級咬合的顎間橡皮筋由下顎後牙戴到上顎前牙方向，某些病人會有下巴往前咬的效應，但顎間橡皮筋亦會影響上顎牙齒後退的量（因為下顎牙齒往前了，上顎前牙頂到下顎前牙就無法再後退），故不適用在外觀很凸或上、下雙顎凸出（Bimaxillary protrusion）的案例。Ｂ小圖是矯正施力的示意圖，除了二級咬合的顎間橡皮筋，還有骨釘做上顎牙齒的後退(distalization)和往上壓入（intrusion）。 

　　下圖十二到圖十四是實際只靠牙齒矯正的病人矯正前後的臉部和下巴輪廓線的改變。如果不是嚴重的下巴後縮需要手術來改善，輕微的下巴後縮合併暴牙的病人，靠牙齒矯正暴牙後也能利用觜唇後退達到下巴相對出來的改善效果。

圖十二　病例三，矯正前（左圖）和矯正後（右圖）正面臉部輪廓改變比較 

圖十三　病例三矯正前後側面臉部輪廓改變比較。

圖十四　病例四矯正前後側面下巴輪廓線改變比較

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