林榆芩 醫師

 　　自從寫部落格以來，我接到不少新病人諮詢骨性暴牙，大部分都是被其他醫師告知骨性暴牙靠牙齒矯正改善效果不佳，需要手術。其實骨性暴牙也並非完全無法靠矯正改善，但重點不是靠骨釘，而是要讓牙齒內拉的過程不要往內傾斜，需要較小的矯正力量慢慢退後牙齒，同時若本來就因骨性暴牙嚴重內傾的牙齒還需要附加其他的矯正裝置來輔助。另外還有笑的時候會露牙齦和厚道的臉型，這些情況都很容易在諮詢矯正時吃閉門羹。下面這篇文章的兩個Ｑ＆Ａ就是要來討論矯正要怎麼改1.骨性暴牙和2.笑齦

Q1: 牙齒矯正可不可以改骨性暴牙？

A1: 可以在一定的程度內改善骨性暴牙的。我們直接先看三位骨性暴牙病人（病例一、病例二和病例二）矯正前後的照片比對（圖一到圖七）。

圖一    病例一的骨性暴牙病人矯正前後正面臉型外觀改變比對

圖二　病例一，骨性暴牙病人矯正前後側面輪廓外觀改變比對

圖三　病例一，骨性暴牙病人矯正前後側面上下顎牙齒咬合照比對，拔上下顎的第一小臼齒（黑色叉叉標示出的牙齒）提供空間後退牙齒改善暴牙。另外可以注意的是上顎前牙的角度，矯正前後幾乎是維持不變的，這是改骨性暴牙的重點，也就是要控制前牙在往內退的時候不是牙冠傾斜往內倒進來的，而是整顆牙齒平行位移往內，這樣牙根的移動才能帶動骨頭的吸收來改善凸凸的骨頭外觀。

　　再看另一個嚴重骨性暴牙病人（病例二）矯正前後的臉型輪廓變化。

圖四   病例二的骨性暴牙病人矯正前後正面臉型外觀改變比對

圖五　病例二，骨性暴牙病人矯正前後側面輪廓外觀改變比對。鼻唇角（藍色角度）明顯改善，感覺鼻子相對立體。下顎牙齒大量後退，下唇跟著大幅後退，讓下巴與下唇的相對關係改善，下巴相對沒那麼後縮（綠色線標示），病人比較可以輕鬆閉唇，所以正面觀（圖四）下巴附近的皮膚看起來就不會皺皺的（因下頷肌比較不用收縮出力）。

　　　 病例二整個牙齒矯正完成總共歷時四年，她剛來給我做矯正諮詢時是排斥做任何的醫美整型手術，但實際上牙齒矯正能改善的程度就如圖四和圖五，下巴還是相對後縮，矯正後如果仍不夠滿意下巴還是須考慮醫美手術或微整型墊下巴再加強。
 

　　再看第三位骨性暴牙病人（病例三）矯正前和矯正後的臉型輪廓變化。

圖六   病例三，骨性暴牙病人矯正前後正面臉型外觀改變比對

圖七   病例三，骨性暴牙病人矯正前後側面輪廓外觀改變比對

　　那為什麼很多骨性暴牙的病人會被建議要做手術呢？最主要的原因是要單獨利用牙齒矯正來改善骨性的暴牙很不好做，醫師需要花更多的時間慢慢拉牙齒後退，因為骨性暴牙的病人通常上顎前牙角度已經是比較直甚至是往內傾斜的（圖八，病例四），退後牙齒的時候如果施力太大，牙齒角度會更內傾，然後變成只有牙冠（參考圖九的Ａ小圖，牙齒露出牙齦的部分叫牙冠，牙冠就是你肉眼看到的白色的牙齒部分）倒進來，牙根（參考圖九Ａ小圖，牙齒埋在骨頭裡的部分叫牙根，所以牙根的位置決定了骨頭的位置，要改骨性暴牙就是要把牙根往內退）附近的骨頭和牙齦感覺還是凸凸的。

圖八　病例四，骨性暴牙病人矯正前（左圖）和矯正後（右圖）牙弓側面照比對，藍色箭頭和綠色箭頭分別標示出了矯正前後同樣的正中門牙和側門牙。左圖是矯正前 ，正中門牙（藍色箭頭標示的牙齒）的角度是往內傾的（矯正學上的分類是Class II, division 2），這就是屬於骨性暴牙的病人會有的特色，上顎骨頭凸，但牙齒角度卻是直的或內傾的；值得注意是這個病人的側門牙（綠色箭頭標示的牙齒）卻是屬於齒性暴牙，因為側門牙的角度是往外飆的（矯正學上的分類是Class II, division 1）。雖然正中門牙和側門牙不一致，這個病人我們還是會歸類為骨性暴牙，因為上顎骨頭整個位置比下顎骨還要前方，所以正中門牙往內傾以達到和下顎牙齒對咬的目的。矯正治療拔了上顎第一小臼齒（黑色叉叉標示出的牙齒，下顎沒拔），利用拔牙的空間將上顎前牙往後退，達到矯正治療後的標準咬合（如右圖），牙齒的角度也改正了。

　　另外是很多病人會搞不清楚，以為打骨釘就能改骨性暴牙，但並非如此，因為用骨釘拉牙齒後退，如果沒特別控制牙齒角度，牙冠還是會往內倒。不讓牙齒內倒是改骨性暴牙最困難的地方，因為需要整顆牙齒平移往內(如圖九的C小圖所示Bodily movement的移動)，而不是只有傾斜(tipping)的移動。

圖九　矯正時不同的牙齒移動方式( Different types of Orthodontic Tooth Movement)，黑色實線是本來牙齒的位置，紅色虛線是牙齒移動後新的位置。前牙在內拉改暴牙的過程中，如果沒有特別控制好牙根角度，就會是如上圖的Controlled tipping（Ａ小圖）和Uncontrolled tipping（Ｂ小圖）的方式往內傾斜移動。改骨性暴牙必須讓前牙可以達到整顆平行往內移動（Bodily movement，Ｃ小圖），這樣牙冠跟牙根是同時往內移動的，牙根附近的骨頭會跟著吸收，就可以改善骨暴的感覺。

Q2: 笑的時候露牙齦（或簡稱笑齦，gummy smile）有辦法靠牙齒矯正改嗎？可不可以直接燒牙齦或做牙冠增長術？

A2:　可以看下圖十，分別是兩個名人做矯正前後的比對圖，她們矯正前都有笑齦的問題，不過改的方法就會因狀況而異。改笑齦的話，如果牙齒的牙冠本身是短短的，就可以直接用雷射或電刀修牙齦。不過假設牙冠長度本來是正常的或偏長的，直接修牙齦會顯的牙齒太長變得不自然，也不適合做牙冠增長術。這時候就需要在上顎骨的前牙區上方打骨釘，直接將上顎前牙垂直方向往上壓，牙齒往上壓後，牙冠就會變短，然後再修牙齦，這樣笑的時候就不會露出牙齦了，同時牙冠的長度也是自然的，才會漂亮。但有一個問題是牙齒往齒槽骨的方向壓這個移動是需要很大的力量，有些人的牙根會吸收，如果吸收的量太多牙齒是會搖的，變成像牙周病的牙齒，遇到牙根吸收的情形，就必須停止這個動作。

圖十　假設笑齦的狀況是如Ａ小圖迪士尼小天候麥莉希拉（Miley Cyrus）戴牙套前的樣子，因為牙齒的牙冠是短短的，可以直接燒牙齦或做牙冠增長術，做完本來短短的牙冠會變長一點，但還是自然的，同時改善了露牙齦的問題，變成如Ｂ小圖。可是如果笑齦的狀況是如Ｃ小圖妮可基嫚（Nicole Kidman）戴牙套前的樣子，牙齒的長度是正常的，就不適合直接修牙齦（否則牙齒會感覺變太長），而是要在上顎前牙區上骨釘，從骨釘施力把牙齒往上壓短一點，等牙齒上移牙冠變短後，再把牙齦往上修才可以，做完就會像下圖Ｄ擁有完美笑容的妮可基嫚。

　　下面圖十一是實際病人利用牙齒矯正改笑齦的例子。 

圖十一　病例五，右小圖是矯正前，左小圖是矯正中期。笑齦的狀況已明顯改善。笑齦如果是骨骼問題，通常是合併上顎骨垂直方向過長（病人人中的長度會比較長），笑齦改善後因為牙齒往上移動代償了部分上顎骨過長的問題，臉型在視覺比例上會覺得稍微縮短。
（也有很多病人諮詢時會問我做矯正臉會不會越變越長，答案當然是不會，通常要看你原始的咬合和臉型，本來是長臉型的病人，我們矯正醫師在治療的過程中就要做好後牙咬合垂直高度的控制，盡量維持原來的臉型，甚至是原本有笑齦或是咬合是開咬的病人通常矯正後下臉部是會變短的。）

　　若對病例五最後矯正完成的照片有興趣可以點進下面這個連結：牙醫師也不太知道的暴牙與笑齦牙齒矯正的真相（此篇連結文中的病例三，圖十一到和圖十二），這篇連結文章的圖十二文字說明部分也詳細解釋了為何笑齦矯正的病人矯正後會有臉變短（通常對這類本來是長臉型的病人是加分的，但可能會顯的臉變稍圓潤一點）的效應。

　　以上針對這兩個很容易在諮詢牙齒矯正時被回絕的狀況的回答，若有任何疑問想知道更多的人，都可以來在部落格留言或到我的FB粉絲頁留言或線上諮詢。

延伸閱讀：

更多骨性暴牙改善實例：

很多骨性暴牙病人來矯正諮詢時會問：到底我可以改凸到什麼程度？前牙可以後退多少？這個問題相當複雜，因為牽扯到拔牙的齒位（拔小臼齒和大臼齒就差很多）、是否上下顎皆拔牙（通常會看矯正前上下顎前牙的距離，我還會綜合考量鼻子、觜唇、下巴的關係）、齒槽骨的厚度（可以提供前牙後退多少）、病人骨質硬度、是否使用骨釘做前牙大量後退等多重因素影響，所以是case by case，沒有統一標準答案。下面這個案例六是上顎拔左、右第一小臼齒（較典型的拔牙）、下顎拔左、右第一大臼齒（因病人原來第一大臼齒狀況不佳，已抽過神經且套了假牙，故拔不好的大臼齒，保留好的下顎小臼齒）矯正，這樣的矯正難度非常高，但輪廓改變量也會非常大，因下顎大臼齒寬度14mm為下顎小臼齒7mm的兩倍，故拔下顎大臼齒會比拔下顎小臼齒多退非常多。反之，上顎則不一定，拔上顎大臼齒前牙後退的量未必比拔上顎小臼齒多，這主要是因為上、下顎骨質硬度的差異，上顎前牙區骨頭很硬，通常需要骨釘輔助做前牙後退才能退到病人滿意的量，拔上顎大臼齒或拔上顎小臼齒皆是。另外，很多醫師的矯正治療計畫是不會完全關閉大臼齒的缺牙空間，會建議矯正後植牙，若走這個治療計畫，則前牙後退量亦會減少，嘴凸改善量減少。此病例六下顎拔第一大臼齒，矯正後第二大臼齒取代第一大臼齒、智齒（第三大臼齒）取代第二大臼齒，是完全關縫，沒有植牙，故矯正時間非常耗時，需三年以上。

病例六，牙齒矯正前後正面照變化如下圖：

病例六，牙齒矯正前後正臉微笑變化如下圖：

病例六，牙齒矯正前後側面輪廓變化如下圖：

更多笑齦改善實例：

病例七，牙齒矯正前後正面微笑變化如下圖：

病例七，牙齒矯正前後咬合變化如下圖：

前牙區（左圖）骨釘將上顎牙齒上提，同時改善深咬和笑齦，矯正後大部分還需合併牙齦切除術（Gingivectomy）或牙冠增長術（Crown Lengthening Procedure, CLP）讓牙齒牙冠露出的比例比較漂亮。這例就是拆矯正器當次同時做前牙四顆的牙齦切除術（所以前牙四顆牙齦處雷射止血後還有一點紅紅的）。
 

病例八，牙齒二次矯正改善笑齦＋上顎骨性爆牙：

第一次矯正在他家診所完成後正面微笑如左圖。第二次矯正只做上顎半口矯正，由林榆芩醫師完成後正面微笑如右圖。

病例八，二次矯正前後牙齒正面咬合變化圖。第一次矯正結束後（左圖）留有深咬和笑齦，第二次矯正（右圖）可以只做上顎矯正，利用前牙區骨釘上提上顎前牙同時改善深咬和笑齦，後牙區骨釘做上顎全齒列後退改善嘴凸。因第一次矯正已經拔牙，故二次矯正要改凸必須用骨釘做全牙弓齒列後退，不宜在多拔更多牙齒。

更多關於骨性暴牙的矯正文章連結可以點閱：分析康熙來了美女推薦美女單元裡的骨性暴牙美女與真正的超美人

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