林榆芩 醫師

康熙來了最近有一集美女推薦美女，有六組美女共12個人。雖然她們都是美人胚子，但從一個矯正醫師專業的眼光來看，好多美女都是屬於那種外觀沒有暴牙，牙齒很整齊，但美中不足的就是笑起來會露出部分的上顎牙齦。她們的臉型都很漂亮，但笑起來就是會覺得笑容還不夠秀氣，像曾經紅極一時的好萊塢女星妮可基嫚（Nicole Kidman）在戴牙套做牙齒矯正前也是這樣（如下圖一Ａ小圖）。一般做牙齒矯正，如果上顎骨水平方向過於凸出（如下圖一Ｂ小圖的藍色雙向箭頭所標示），臉型外觀呈現的就是暴牙，上嘴唇會翹翹的，如果是上顎骨垂直方向過長（如下圖一Ｂ小圖的紅色雙向箭頭所標示），笑起來就會露出上顎牙齦，我們矯正醫師當然希望盡量可以做到水平向和垂直向的問題都可以改善，也就是除了將上顎前牙往內拉把暴暴的嘴唇外型改善，同時微笑的時候不會露出牙齦，達到有一個甜美秀氣笑容的超美人目標。

圖一　Ａ小圖是妮可基嫚做牙齒矯正前的笑容外觀（Nicole Kidman before braces），老實說不講是誰還真得認不出是她，她沒有暴牙，但微笑時會露出上顎牙齦，這就是我們矯正牙齒裡俗稱的”笑齦”，英文叫Gummy Smile。笑齦大部分是骨骼的問題，代表上顎骨垂直方向過常長（圖Ｂ的紅色雙向箭頭標示），有笑齦的人不一定有骨性暴牙，骨性暴牙是指上顎骨水平方向前凸（圖Ｂ的藍色雙向箭頭標示），但兩者常常一起發生。骨性暴牙一般最簡單的判斷方式是牙齒的角度，上顎牙齒就會稍微往下往內傾斜以利於和下顎牙齒對咬，往下的方向就會加重笑齦的程度 ，往內就會讓上顎的前牙感覺角度比較直甚至往內傾。　

大部分的人都在諮詢牙齒矯正的時候，才會被醫師告知自己是骨性暴牙，然後建議做手術效果比較好，理由就是骨骼的問題靠牙齒矯正是無法改善到很好的，這個說法沒有錯，但大部分的台灣人其實都是輕微到中度的骨性暴牙，病人對於要動一個大手術來變臉都會猶豫。骨性暴牙是上顎骨的水平長度過於前凸，所以連帶的上顎牙齒的位置就比較前方，而且跟齒性暴牙最大的不同，在於牙根的角度已經比較直（如圖二），所以做矯正最困難的地方就是要牙根所埋在的齒槽骨都要一起帶進來，要達到整顆牙齒的往內位移（我們矯正專門用語叫牙齒的body movement）是比只讓牙冠往內倒往內傾斜（牙齒的tipping movement）的移動還要困難很多，理由很簡單，因為牙齒的牙根是埋在齒槽骨裡，牙冠是露出來在牙齦外的部位，牙根要移動（body movement就是牙冠和牙根整顆牙齒的移動）比牙冠要移動（tipping只要牙冠往內倒）的阻力還要大很多，因為骨頭很硬啊。這也是為什麼很多矯正醫師不喜歡做骨性暴牙的病人，因為牙根要往內壓其實是很困難的，牙齒受力時，牙冠是露出在外面，因為沒有阻力，所以牙冠很快就往內倒進來了，但是牙根是埋在骨頭裡，要往內移動很慢。也有很多本來是嚴重骨性暴牙的病人，都已經做完第一次矯正了，可是他們覺得為什麼還是暴暴的，有些是因為前牙退的量不夠，有些則是因為牙齒往內倒進來，但骨頭還是凸凸的（如圖三）。

圖二，骨性暴牙的狀況前牙牙齒角度類似A小圖，因為整個上顎骨太前方，上顎牙齒為了與下顎牙齒有咬合碰觸，通常會代償性往內傾斜，所以牙齒角度比較直。齒性暴牙的狀況類似C小圖，牙齒角度往外飆，但牙根所在的齒槽骨位置是正常的，所以代表上顎骨沒有特別前凸，這種狀況做矯正較容易，因為牙齒受力很快牙冠往內傾斜就把暴牙的狀況改善了，而且做完矯正也不會有牙齦暴暴的感覺，牙齒角度也從外飆變成正常。

圖三　病例一，第一次矯正結束時前牙齒正面咬合照。她第一次矯正是在別的診所做完矯正，從牙齒正面咬合照，可以發現上顎牙齒已經完全退到下顎牙齒前方一點點的位置，上下顎前牙的水平和重直覆蓋的咬合關係是正常的，病人之所以還覺得暴暴的，是因為牙根附近的上顎齒槽骨骨頭還是很凸，從圖中就可以發現這點，這時候有些醫師會建議做牙周的手術把骨頭修磨掉一些。 

圖三的狀況要怎麼改？通常需要用特殊的裝置放在矯正主線上直接改牙冠牙根的角度，施予牙根一個往顎測方向內壓的力量，牙根就會在齒槽骨內往顎測往內轉，相反的內倒的牙冠就往外，這個牙根旋轉的動作要對抗的是很硬的上顎齒槽骨，所以大概要３個月到半年才會有很明顯的改變（圖四，圖五）。下面用另一個病例的實際矯正照片來說明。

圖四　病例二，骨性暴牙病人矯正前（左圖）和矯正後（右圖）牙齒正面咬合照。左方小圖為骨暴性暴牙病人在牙齒後退時需要控制前牙角度不內傾，所以上顎前牙後退的過程中是一直裝著anterior torquing spring (ART有整個上顎牙弓也有單顆的)的矯正裝置，來校正牙根牙冠角度。右方小圖為矯正後的成果，可以發現上顎牙齦附近的骨頭已經消下去了，這就是因為牙根往內壓，帶動上顎齒槽骨吸收，維持原本前牙牙齒角度。

圖五　病例二，上下雙顎骨性暴牙病人矯正前（左圖）和矯正後（右圖）牙齒右側面咬合照比較。矯正拔了上下顎的第一小臼齒（左圖黑色叉叉標示）出來，然後後退六顆前牙，右圖矯正完成後可以發現咬合和牙齒角度幾乎維持一模一樣，只是上下顎同時都少了一顆牙齒，所以是上下顎都後退一顆牙齒的距離，這樣的結果就是病人的外觀也會大幅改變（如下圖六和圖七）。

圖六　病例二，上下雙顎骨性暴牙病人矯正前（左圖）和矯正後（右圖）正面下臉部變化。暴牙改善後可以輕鬆閉唇了。

圖七　病例二，上下雙顎骨性暴牙病人矯正前（左圖）和矯正後（右圖）側臉輪廓變化。

　　臨床上也會遇到類似病例一做過牙齒矯正，但是前牙角度已經內傾的病人，這樣做二次矯正是不是還有辦法校正已經往內凹的門牙呢？有些病人還是可以，但前提是必須是牙齒牙周狀況都還健康的病人。如下圖八。

圖八　病例三，二次矯正前（上圖）與二次矯正節術後（下圖）牙齒右側方咬合照。上方小圖為另一個骨暴性暴牙的病人，她之前在別的地方做矯正做到一半，要轉到我們診所繼續把矯正完成。上方小圖就是典型的改暴牙時，牙齒往內拉時，牙冠往內倒的情況，從側面可以看得更清處（紅線標示出牙齒的長軸位置，可以發現上方小圖和下方小圖的牙齒角度改變非常大）。接到這樣的病人，首要目標就是要先把牙齒角度改正，控制前牙後退時牙根與牙冠是同時後退的，改正牙齒角度時，如下方小圖所示，牙冠往外旋的同時會再提供出更多空間讓上顎前牙後退，但病人因為特殊原因要出國，所以她這時候就拆矯正器了，實際上上顎前牙還可以再繼續往內退，暴牙改善的量會更大。

　　有些骨性暴牙的病人去諮詢矯正，醫師會建議要手術比較能獲得好的改善。但骨性暴牙是不是就真得沒辦法矯正，要靠手術才行呢？其實還是要看骨性暴牙的程度，不嚴重的骨性暴牙還是可以靠矯正改的，下面兩個案例亦屬於單獨使用牙齒矯正方式改善骨性暴牙。

圖九 　病例四，上下雙顎骨性暴牙病人矯正前（左圖）和矯正後（右圖）正臉外觀變化。

圖十 　病例四，上下雙顎骨性暴牙病人矯正前（左圖）和矯正後（右圖）正臉微笑變化。後退前牙時若牙齒角度控制得好，才可以在改善嘴凸輪廓的同時，保有微笑時露出飽滿前牙的感覺，而不是牙齒內凹。

圖十一　病例五，上下雙顎骨性暴牙病人矯正前（左圖）和矯正後（右圖）正臉外觀變化。改善骨性暴牙另一個很大的好處是因為觜唇包覆牙齒的距離變短，對下巴後縮的病人會減輕觜唇閉合的困難度，可以輕鬆的閉唇（右圖），不會需要下巴附近的肌肉出力（左圖，下巴附近的皮膚會皺皺的，這叫Mentalis muscle strain頷肌張力）才可以閉唇。

圖十二　病例五，上下雙顎骨性暴牙病人矯正前（左圖）和矯正後（右圖）側臉輪廓變化。嘴凸改善，嘴部大幅變平，觜唇包覆牙齒的距離變短（藍色線示意，右圖下巴尖到下觜唇的包覆牙齒距離明顯比左圖下巴尖到下觜唇的包覆牙齒距離還要短），對下巴後縮的病人會減輕觜唇閉合的困難度，可以輕鬆的閉唇（右圖），不會需要下巴附近的肌肉出力。

　　但骨性暴牙做矯正要做到漂亮其實不容易，要慎選醫師！另外一定要在這邊提醒大家，如果你是屬於已經做過一次矯正，被拔了四顆小臼齒，縫也全部關完，但覺得還是暴暴的不滿意，那要重做第二次矯正就非常困難了。如果你現在剛好正在做矯正，縫已經關到差不多了，但你覺得牙齒角度不太對，或是牙齒還是暴暴的，一定要跟你的矯正醫師好好討論。 

延伸閱讀：如何只用戴牙套改善骨性暴牙和笑齦

有興趣瞭解更多牙齒矯正資訊和個人客製矯正治療計畫的諮詢，請致電02-22511246到我目前駐診的新北市板橋米蘭時尚牙醫診所(地址：新北市板橋區仁化街40號，江子翠站5號出口步行3分鐘)，由診所小姐會安排諮詢時間，電話中需指定看診醫師。