林榆芩 醫師

        下顎太前凸或太長的病人，有厚道的臉型，幾乎矯正醫師都會建議病人開刀，合併手術與牙齒矯正治療，因為單靠戴牙套矯正對外觀的改善是有限的。非手術性的牙齒矯正治療厚道，治療目標會以改善咬合為主（如圖一），外觀除了下唇會比較往內退，太長的下巴骨頭是不會拉進來的，所以如果病人的主要訴求是想要厚道的臉型可以明顯改善，那麼可能還是需要手術才能符合病人的期待。

圖一　厚道的臉型通常會伴隨牙齒咬合的錯咬，也就是下顎前牙的牙齒咬在上顎前牙的外面(正常的咬合是上顎前牙牙齒在下顎前牙外側約1-2mm,　overjet＝2mm為正常值 ），上圖下顎前牙牙齒在上顎前牙牙齒前方，叫reverse overjet（overjet＝-2mm或負數皆代表錯咬，即反相前牙水平咬合關係）。

        如果是成人，厚道的下巴程度不是很嚴重，矯正還是可以改善的。整型王國韓國有一位Kim醫生，他的MEAW技術可以矯正這類異常咬合的病人，而且可以同時稍微改善臉型（圖二）。

圖二　LH MEAW(Multiple bends edgewise archwire)，和上小圖的Multiple loops edgewise archwire是靠著讓後牙齒軸往後仰，後牙稍微往後移動，可創造出空間讓前牙後退，如此就可以把前凸的下顎前牙往後拉，將錯咬的前牙咬合改正，同時前凸的下唇往內縮。但矯正依然還是靠著牙根的移動帶動齒槽骨往內退，且因咬合改變帶動下顎骨稍微旋轉可以改善開咬和臉型，但下巴往內退的量當然還是不如做手術可以調整的量大。

　　下面文章要看四個只用牙齒矯正改善厚道的例子（圖五～圖十四），四個病人都是屬於適合做牙齒矯正的厚道。什麼狀況是適合矯正的厚道？最簡單的判斷就是下巴和下唇的水平向關係，本來下唇比下巴還前凸的人才比較適合做牙齒矯正（如下圖三和圖四的伊莉莎白霍姆斯），因為牙齒矯正主要是把下顎牙齒往內拉，從前牙錯咬變標準咬合，下顎牙齒內移，下唇後退，但下唇最好還是維持在下巴前方，否則若下唇後退到下巴後方反而會加重厚道的感覺。

圖三　左小圖為伊莉莎白霍姆斯（Elizabeth Holmes），右小圖是將在電影中飾演她的珍妮佛勞倫斯（Jennifer Lawrence）。大家可能不太熟悉這個曾被譽為女版賈伯斯的女企業家伊莉莎白霍姆斯，她所創辦的矽谷獨角獸生技公司Theranos號稱一滴血就可以檢測出很多疾病，募資大量資金，但後來發現這個技術還不成熟，為了維持謊言，串改實驗數據，天堂墮落地獄，被起訴詐欺，公司也解散了。伊莉莎白霍姆斯很漂亮，大眼睛非常有神，甚至比飾演她的明星還要美，但可明顯看出她下唇凸凸的，她有一點厚道的咬合，下顎牙齒非常前方，所以把下觜唇往外撐，從左右圖的比較就可以發現正常咬合的珍妮佛羅倫斯的下半臉輪廓就比她漂亮。

圖四　伊莉莎白霍姆斯（Elizabeth Holmes）的側面輪廓。這就是適合做牙齒矯正改善的厚道，水平向下唇（紅色箭頭）比下巴（藍色箭頭）還前凸，因為這樣可以讓下顎牙齒內收改善咬合的同時，維持下唇還在下巴的前方，才不會有下巴前凸的厚道感覺出現。此外，白人因為鼻子非常挺，前牙錯咬的改善可以靠上顎牙齒往前撐出（或小時候做上顎牙弓擴張），甚至不需要後退下顎牙齒，但臺灣成人矯正通常無法只靠上顎牙齒前撐來改善咬合，若需撐出的量太大反而病人覺得嘴巴變凸。

　　厚道矯正除了考慮水平向的關係是否可靠牙齒代償來改善咬合，以及咬合改善後對臉型是加分還是扣分，厚道的矯正還需考慮垂直向的咬合關係，厚道合併開咬的病人是最難矯正的（病例三）。第一個病人（圖五到圖七）和第二個病人（圖八到圖十）是厚道合併深咬，第三個病人（圖十一到圖十三）和第四個病人（圖十四）是厚道合併開咬。

圖五　病例一，牙齒矯正前（左圖）與矯正後（右圖）的正臉比較。病例一沒有拔牙，排整齊牙齒後戴上下顎間橡皮筋，將上顎牙齒往前挺出，下顎牙齒相對內收來改善錯咬的咬合。沒有拔牙、上顎牙齒排整齊，上唇挺出變厚，中臉部變飽滿，可減低厚道的感覺。這個擴張上顎骨或上顎牙弓的方法，也是西方白人矯正前牙錯牙時主要使用的方法，但在臺灣人必須考量病人的鼻子是否夠挺，否則上顎前牙前撐太多有些病人會覺得變暴牙。

圖六  　病例一，牙齒矯正前（左圖）與矯正後（右圖）的側臉輪廓比較。厚道長臉型的病人，如果鼻子夠挺，就非常適合採不拔牙的方式改正咬合，上顎前牙出來，中臉部輪廓變飽滿，可以相對降低下巴前凸的感覺。

圖七　病例一，牙齒矯正前（左圖）與矯正後（右圖）的正面咬合比較。由矯正前的前牙錯咬＋深咬變成矯正後的標準咬合。

        下面圖八到圖十是第二個病人，這個病人鼻子也還算挺，但與病例一相比，她的下唇更前凸外翻，所以採用拔下顎小臼齒的方式，把下顎前牙後移來改善前牙錯咬。病例一主要是上顎前牙挺出，下顎前牙只稍微後退一點點；病例二則是上顎前牙維持本來位置，主要後退下顎前牙，這也是多數臺灣人比較適合的方法。

圖八　病例二，厚道合併深咬病人矯正前（左圖）、矯正一年後（中圖）和矯正兩年完成後（右圖）正臉微笑比對。厚道的臉型獲得一定程度改善。原本微笑時露出很少的上顎牙齒（左圖）變成完全只露出上排牙齒、標準的微笑曲線（smiling arc）的迷人笑容（右圖）。

圖九　病例二，厚道合併深咬病人矯正前（左圖）、矯正一年後（中圖）和矯正兩年完成後（右圖）的側面臉型輪廓比對，下唇明顯後退。這類厚道矯正的案例最好維持下唇後退，但還是保持水平向關係下唇在下巴前方，若是下顎牙齒後退太多（通常是為了遷就標準咬合，需把下顎牙齒退到上顎牙齒內），下唇退得比下巴還內凹的時候，厚道的感覺會再加重。

圖十　病例二，厚道合併深咬病人矯正前（左圖）、矯正一年後（中圖）和矯正兩年完成後（右圖）的正面牙齒咬合照片。錯咬和深咬改善，變成標準咬合。

        下面圖十一到圖十三是第三個病人，厚道合併開咬（上下顎前牙沒有垂直向的覆蓋）的例子在矯正前和矯正後的照片比對圖。厚道臉型中合併開咬是最難治療的，對矯正治療的結果醫師通會講得很保守。尤其是病人若是青少年或青少女（病例三亦屬青少女，她矯正開始時約12歲），因為還有下顎骨的生長發育，所以可能會有矯正治療完成後咬合都變正常了，但等發育成年後下巴長長又回彈成開咬厚道的狀態，所以也有很多醫師會建議等成年再看狀況是否需要合併矯正加正顎手術。

圖十一　病例三，厚道合併開咬病人矯正前（左圖）和矯正後（右圖）正面微笑比對。上顎前牙撐出，下顎前牙稍微後退，達到咬合改善之目的。同時病人微笑時可以露出大部分的上排牙齒。

圖十二　病例三，厚道合併開咬病人矯正前（左圖）和矯正後（右圖）牙齒側面臉型輪廓比對。上顎稍微往前撐出，能改善側面輪廓時呈現中臉部凹陷的月亮臉，但同樣須要評估上顎適宜撐出的量，考量鼻子與下巴的相對位置。

圖十三　病例三，厚道合併開咬病人矯正前（左圖）和矯正半年後（中圖）到矯正完成（右圖）牙齒正面咬合比對。中圖是下排牙齒一開始拉到上排牙齒裡面時拍攝，但此時開咬的部分還沒有完全閉合，所以矯正還持續進行中，最後一定要做到全部上下顎咬合是密和且穩定的才可以結束矯正，否則沒有穩定的咬合接觸，開咬非常容易回彈造成辛苦的矯正成果前功盡棄。

        類似第三個病人這種厚道合併開咬的狀況，是矯正裡的非常難症，因為下顎骨水平和垂直方向相對上顎骨都過長，更難只靠牙齒代償做到正常咬合。下圖十四的病例四是二次矯正案例，第一次矯正做了七年，給我做第二次矯正時還是下顎前牙錯咬＋開咬，但很順利在第二次矯正拔了下顎兩個小臼齒後在一年四個月完成二次矯正。

圖十四　病例四，二次牙齒矯正前（最左圖）和二次矯正中與二次矯正結束後（最右圖）的正臉微笑變化。三級咬合若伴隨前牙錯咬，在下顎前牙內收到上顎牙齒裡面後（矯正六個月後），還須要將上顎前牙往下覆蓋多一點（矯正一年後和矯正結束後），讓病人微笑時呈現露出上顎前牙八顆的微笑曲線。

        結論：如果病人是臉型稍微厚道，牙齒咬合不正，配合臨床下巴做前後運動時的功能性檢查判斷是假性的三級咬合(Pseudo Class III malocclusion)，那就可以選擇用牙齒矯正的方式即可。如果是臉型明顯厚道，下巴比下唇還前凸很多的病人主要訴求又是改善臉型，臨床檢查是屬於中等到嚴重的骨性三級咬合（Skeletal Class III），那建議需要合併正顎手術和矯正治療。

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