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        下顎太前凸或太長的病人,有厚道的臉型,幾乎矯正醫師都會建議病人開刀,合併手術與牙齒矯正治療,因為單靠戴牙套矯正對外觀的改善是有限的。非手術性的牙齒矯正治療厚道,治療目標會以改善咬合為主(如圖一),外觀除了下唇會比較往內退,太長的下巴骨頭是不會拉進來的,所以如果病人的主要訴求是想要厚道的臉型可以明顯改善,那麼可能還是需要手術才能符合病人的期待。

fig 1 Malocclusion-—-Class-III  

圖一 厚道的臉型通常會伴隨牙齒咬合的錯咬,也就是下顎前牙的牙齒咬在上顎前牙的外面(正常的咬合是上顎前牙牙齒在下顎前牙外側約1-2mm, overjet=2mm為正常值 ),上圖下顎前牙牙齒在上顎前牙牙齒前方,叫reverse overjet(overjet=-2mm或負數皆代表錯咬,即反相前牙水平咬合關係)。

        如果是成人,厚道的下巴程度不是很嚴重,矯正還是可以改善的。整型王國韓國有一位Kim醫生,他的MEAW技術可以矯正這類異常咬合的病人,而且可以同時稍微改善臉型(圖二)。

LH MEAW  

圖二 LH MEAW(Multiple bends edgewise archwire),和上小圖的Multiple loops edgewise archwire是靠著讓後牙齒軸往後仰,後牙稍微往後移動,可創造出空間讓前牙後退,如此就可以把前凸的下顎前牙往後拉,將錯咬的前牙咬合改正,同時前凸的下唇往內縮。但矯正依然還是靠著牙根的移動帶動齒槽骨往內退,且因咬合改變帶動下顎骨稍微旋轉可以改善開咬和臉型,但下巴往內退的量當然還是不如做手術可以調整的量大。

  下面文章要看四個只用牙齒矯正改善厚道的例子(圖五~圖十四),四個病人都是屬於適合做牙齒矯正的厚道。什麼狀況是適合矯正的厚道?最簡單的判斷就是下巴和下唇的水平向關係,本來下唇比下巴還前凸的人才比較適合做牙齒矯正(如下圖三和圖四的伊莉莎白霍姆斯),因為牙齒矯正主要是把下顎牙齒往內拉,從前牙錯咬變標準咬合,下顎牙齒內移,下唇後退,但下唇最好還是維持在下巴前方,否則若下唇後退到下巴後方反而會加重厚道的感覺。

圖三 左小圖為伊莉莎白霍姆斯(Elizabeth Holmes),右小圖是將在電影中飾演她的珍妮佛勞倫斯(Jennifer Lawrence)。大家可能不太熟悉這個曾被譽為女版賈伯斯的女企業家伊莉莎白霍姆斯,她所創辦的矽谷獨角獸生技公司Theranos號稱一滴血就可以檢測出很多疾病,募資大量資金,但後來發現這個技術還不成熟,為了維持謊言,串改實驗數據,天堂墮落地獄,被起訴詐欺,公司也解散了。伊莉莎白霍姆斯很漂亮,大眼睛非常有神,甚至比飾演她的明星還要美,但可明顯看出她下唇凸凸的,她有一點厚道的咬合,下顎牙齒非常前方,所以把下觜唇往外撐,從左右圖的比較就可以發現正常咬合的珍妮佛羅倫斯的下半臉輪廓就比她漂亮。

圖四 伊莉莎白霍姆斯(Elizabeth Holmes)的側面輪廓。這就是適合做牙齒矯正改善的厚道,水平向下唇(紅色箭頭)比下巴(藍色箭頭)還前凸,因為這樣可以讓下顎牙齒內收改善咬合的同時,維持下唇還在下巴的前方,才不會有下巴前凸的厚道感覺出現。此外,西方白人因為鼻子非常挺,前牙錯咬的改善可以靠上顎牙齒往前撐出(或小時候做上顎牙弓擴張),甚至不需要後退下顎牙齒,但臺灣人通常無法只靠上顎牙齒前撐來改善咬合,否則撐出的量太大會感覺變暴牙。

  厚道矯正除了考慮水平向的關係是否可靠牙齒代償來改善咬合,以及咬合改善後對臉型是加分還是扣分,厚道的矯正還需考慮垂直向的咬合關係,厚道合併開咬的病人是最難矯正的(病例三)。第一個病人(圖五到圖七)和第二個病人(圖八到圖十)是厚道合併深咬,第三個病人(圖十一到圖十三)和第四個病人(圖十四)是厚道合併開咬。

圖五 病例一,牙齒矯正前(左圖)與矯正後(右圖)的正臉比較。病例一沒有拔牙,排整齊牙齒後戴上下顎間橡皮筋,將上顎牙齒往前挺出,下顎牙齒相對內收來改善錯咬的咬合。沒有拔牙、上顎牙齒排整齊,上唇挺出變厚,中臉部變飽滿,可以減低厚道的感覺。這個擴張上顎骨或上顎牙弓的方法,也是西方白人矯正前牙錯牙時主要使用的方法,但在臺灣人必須考量病人的鼻子是否夠挺,否則上顎前牙前撐太多有些病人會覺得變暴牙。

 

圖六   病例一,牙齒矯正前(左圖)與矯正後(右圖)的側臉輪廓比較。厚道長臉型的病人,如果鼻子夠挺,就非常適合採不拔牙的方式改正咬合,因為上顎前牙出來,中臉部輪廓變飽滿,可以相對降低下巴前凸的感覺。

 

圖七 病例一,牙齒矯正前(左圖)與矯正後(右圖)的正面咬合比較。由矯正前的前牙錯咬+深咬變成矯正後的標準咬合。

        下面圖八到圖十是第二個病人,這個病人鼻子也還算挺,但與病例一相比,她的下唇更前凸外翻,所以就是適合採用拔下顎小臼齒的方式,把下顎前牙後移來改善前牙錯咬。病例一主要是上顎前牙挺出,下顎前牙只稍微後退一點點;病例二則是上顎前牙維持本來位置,主要後退下顎前牙,這也是多數臺灣人比較適合的方法,因為很多臺灣人除了厚道,還覺得嘴巴凸,所以無法再把上顎前牙挺出。

賈娜特矯正前與矯正後正面微笑照片  

圖八 病例二,厚道合併深咬病人矯正前(左圖)、矯正一年後(中圖)和矯正兩年完成後(右圖)正臉微笑比對。厚道的臉型獲得一定程度改善。原本微笑時露出很少的上顎牙齒(左圖)變成完全只露出上排牙齒、標準的微笑曲線(smiling arc)的迷人笑容(右圖)。

 賈娜特矯正前後側面照  

圖九 病例二,厚道合併深咬病人矯正前(左圖)、矯正一年後(中圖)和矯正兩年完成後(右圖)的側面臉型輪廓比對,下唇明顯後退。這類厚道矯正的案例要最好維持下唇後退,但還是保持水平向關係下唇在下巴前方,若是下顎牙齒過度後退太多(有時是位了遷就標準咬合),下唇退得比下巴還內凹的時候,厚道的感覺會再加重。

賈娜特矯正完成正面牙齒咬合照  

圖十 病例二,厚道合併深咬病人矯正前(左圖)、矯正一年後(中圖)和矯正兩年完成後(右圖)的正面牙齒咬合照片。錯咬和深咬改善,變成標準咬合。

 

        下面圖十一到圖十三是第三個病人,厚道合併開咬(上下顎前牙沒有垂直向的覆蓋)的例子在矯正前和矯正一年後的照片比對圖。厚道臉型中合併開咬是我認為最難治療的,所以對矯正治療的結果我們會講得很保守。尤其是病人若是青少年或青少女(病例三亦屬青少女,她矯正開始時約12歲),因為還有下顎骨的生長發育,所以可能會有矯正治療完成後咬合都變正常了,但等發育成年後下巴長長又回彈成開咬厚道的狀態,所以也有很多醫師會建議等成年再看狀況是否需要合併矯正加正顎手術。

2-2s  

圖十一 病例三,厚道合併開咬病人矯正前(左圖)和矯正半年後(右圖)正面臉型輪廓比對。上顎牙齒慢慢可以看到了。

3-2s  

圖十二 病例三,厚道合併開咬病人矯正前(左圖)和矯正半年後(右圖)牙齒側面臉型輪廓比對。上顎稍微往前撐出,能改善側面輪廓時呈現中臉部凹陷的月亮臉,但這在臺灣人矯正須要很小心評估上顎撐出的量,太多有時候病人會覺得嘴巴變凸。

俞芷萱正面咬合照片   

圖十三 病例三,厚道合併開咬病人矯正前(左圖)和矯正一年後(右圖)牙齒正面咬合比對。下排牙齒已拉到上排裡面,但開咬的部分還有右側側門牙和犬齒上排牙齒還沒有覆蓋住下排,所以矯正還在進行中,要讓最後的咬合是密和且穩定的。

        類似第三個病人這種厚道合併開咬的狀況,是矯正裡的非常難症,因為下顎骨水平和垂直方向相對上顎骨都過長,更難只靠牙齒代償做到正常咬合。下圖十四的病例四是二次矯正案例,第一次矯正做了七年,給我做第二次矯正時還是下顎前牙錯咬+開咬,但很順利在第二次矯正拔了下顎兩個小臼齒後在一年四個月完成二次矯正。

圖十四 病例四,二次牙齒矯正前(最左圖)和二次矯正中與二次矯正結束後(最右圖)的正臉微笑變化。三級咬合若伴隨前牙錯咬,在下顎前牙內收到上顎牙齒裡面後(矯正六個月後),還須要將上顎前牙往下覆蓋多一點(矯正一年後和矯正結束後),讓病人微笑時呈現露出上顎前牙八顆的微笑曲線。

        結論:如果病人是臉型稍微厚道,牙齒咬合不正,配合臨床下巴做前後運動時的功能性檢查判斷是假性的三級咬合(Pseudo Class III malocclusion),那就可以選擇用牙齒矯正的方式即可。如果是臉型明顯厚道,下巴比下唇還前凸很多的病人主要訴求又是改善臉型,臨床檢查是屬於中等到嚴重的骨性三級咬合(Skeletal Class III),那建議需要合併正顎手術和矯正治療。

 

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  • chi8012
  • 林醫師您好: 我的女兒目前17歲,八月份即將滿18歲,她有厚道及牙齒不整齊的問題,想請問2個問題: 1、這個年紀開刀做正顎手術及牙齒矯正適合嗎? 2、合併這2個問題的人,是先做牙齒矯正再做正顎手術嗎? 中間需間隔多久? 感謝您~~
  • 1.這個年紀女生已經過了生長發育期,的確是可以做手術的時間了。
    2.現在有兩派,一派是會直接先手術,然後再矯正收尾。另一派(時間比較久,也是大部分的醫師仍然會選擇的做法)是會先矯正把牙的角度改正了(因為厚道的人牙齒會代償,上顎門牙角度會往內傾,下顎門牙角度會往前飆),改正了之後其實牙齒距離會更遠,然後再做正顎手術直接把下巴放的漂亮的位置,然後再矯正收尾。至於要哪一派,其實各有利斃。先手術的雖然整體完成的時間會比較短,而且病人馬上臉就變漂亮了,但手術時比較不好對上下顎的咬合,手術後牙齒不好咬的時間會拖比較久。先矯正的,整體完成的時間會比較長,但在手術時會比較好對咬合。

    林榆芩 醫師 於 2016/05/11 17:08 回覆

  • 悄悄話
  • 悄悄話
  • 訪客
  • 林醫師您好
    想問一下 我在高二以前牙齒整齊 但高二後可能因為錯咬關係 導致有點厚道 下巴歪掉
    這樣矯正下來 大約要多少 牙齒排列還是整齊的 單純有小厚道問題
    由於正顎手術費用龐大 所以只考慮牙套矯正
    又因我還是學生 家裡經濟沒很好 所以想問現在分期付款一次大概要繳多少
    麻煩您了
  • 臉型如果左右不對稱是因為骨頭本身不對稱造成的,是無法靠矯正讓下巴回正的喔,另外厚道的臉型矯正也只能稍微改善,所以如果是單純想要改咬合,才適合只用牙齒矯正改。分期付款的金額要看總價而定,通常是一個月一期,一次大概3000-4500

    林榆芩 醫師 於 2016/09/21 03:46 回覆

  • 阿仁
  • 請問醫師 暴牙下巴後宿 臉型左右不對稱 這樣子靠矯正能把下巴轉出來嗎
  • 下巴可以靠矯正出來一點,但是臉型不對稱的問題如果是下顎骨本身就不對稱,就無法靠矯正的方式回正。矯正可以讓臉型回正的一種狀況是因為牙齒有功能性位移會往下巴一側偏斜咬的狀況,這樣矯正後因為兩邊咬合拉正變平衡了,病人不需要牙齒偏一邊咬就能達到最大的穩定咬合接觸,臉可能就會跟著回正一點。不過如果是骨性的不對稱,就無法靠矯正將臉型左右對稱回來了,需要正顎手術。

    林榆芩 醫師 於 2016/10/27 13:05 回覆

  • 訪客
  • 醫師您好
    我目前的狀況是像上圖五
    牙齒錯位中線不對稱
    想問矯正開始到結束 約耗時多久?
    謝謝您
  • 只差一豪米不建議特別改。如果完全都沒有縫又要改中線,勢必要用骨釘,否則就是修牙縫。耗時多久因人而異,每個人牙齒動的速度都不一樣。原則上修牙齒讓齒間有些微縫隙改的話會比較快,用骨釘將全牙弓齒列稍微往另外一側移會比較耗時間。

    林榆芩 醫師 於 2016/12/14 13:38 回覆

  • 悄悄話
  • 訪客
  • 林醫生你好
    我因為輕微厚道 矯正8個月了(也拔了四顆牙 現在下排牙齒依然在外面 拔牙的卻口都還在)
    感覺臉型 跟 下巴 明顯變長 所以後悔了
    若是想改正顎手術還可以嗎?
  • 這個一定要跟現在的矯正醫師詢問。因為單純只做牙齒矯正做厚道的方式是用牙齒角度的代償(compensation)來改善咬合。如果是利用手術的方式來矯正厚道,反而是要先牙齒矯正"去代償"(de-compensation),然後再手術,然後再最後牙齒矯正收尾。所以兩個作法是不一樣的。建議您跟原來的矯正醫師詢問,他會比較清楚您的狀況,然後給您更好更適當的建議。

    林榆芩 醫師 於 2017/04/28 14:07 回覆

  • 悄悄話
  • 訪客
  • 林醫生妳好
    我是36歲女性 牙齒狀況為擁擠有虎牙 門牙及後面牙咬合正確但小臼齒有錯咬 所以外觀下唇較肉 側面線條比正面看得出有點厚道
    以前怕看牙醫加上正面外觀還好 傾向不矯正 但前年左上第2小臼齒居然蛀掉了 缺牙導致牙齒移動和臉頰凹 決定矯正&好好護理牙齒 日後有健康牙吃東西
    請問已缺左上第2小臼齒 矯正一定會拔右上第2小臼齒來對稱嗎?通常下排要拔哪兩顆牙呢?一般正常咬合時下排牙是輕微內傾還是垂直呢?
    謝謝醫生:D
  • 對稱拔牙的話,矯正完牙齒中線比較不會偏掉。但如果是我,我會傾向右上小臼齒先不拔牙,然後中線用骨釘控制(但即使是這樣,不對稱拔牙中線都可能還是會稍微偏一點點,不過這個一般人其實看不太出來),主要是因為厚道的臉型,上顎不拔牙對中臉部比較不會凹陷,矯正完側臉輪廓會比較好看,所以上顎能不拔牙盡量不拔牙。至於下顎拔哪顆,就要看咬合了,這個請您詢問您的矯正醫師。下顎正常前牙的角度幾乎是垂直的,但只要是靠矯正的方式改善前牙錯咬的狀況,很多時候需要靠牙齒角度的代償才做得到,所以做完矯正難免下顎前牙角度會稍微往內,但只要牙根還是在骨頭的範圍內,其實下顎牙齒的角度不像上顎那麼明顯外觀會被注意到。如果您是要求很高的人,不能接受下顎牙齒的角度稍微內傾的,也許直接考慮正顎手術。

    林榆芩 醫師 於 2017/07/21 11:09 回覆

  • 訪客
  • 請問林醫生 是齒列咬合形成的外觀厚道
    跟骨骼本身的厚道 是看X光判斷嗎?
    因為有些明顯厚道的人牙齒很整齊正常呀
    謝謝您
  • 看側顱X光會更精確。簡單的判斷方式是有沒有牙齒角度的代償,如果下顎前牙是往內傾斜非常多的,通常骨性厚道的成分已經有了,所以需要靠牙齒往內傾來代償咬合。或者是如果本來是前牙錯咬(後牙咬住時,下排前排牙齒在上顎前牙外側),您可以做下巴功能性的運動,把下巴往後移,如果下排牙齒可以移到後上排牙齒齊平的位置,代表您還有希望靠矯正的方式做到正常的咬合位置(即下排牙齒後縮到上排內側),但如果下巴怎麼往後移,下排牙齒都還是沒有辦法移到上排內側或齊平,代表骨性厚道的成分已經比較多了,很難利用矯正的方式改成正常的咬合,會建議手術為佳。

    林榆芩 醫師 於 2017/07/25 07:47 回覆

  • 訪客
  • 醫生您好
    我去看蛀牙時順便請問了我的牙醫
    (但他不是專門矯正牙醫)
    他大致上說我不是厚到 是牙床小牙齒大擁擠
    側門牙被擠進去 所以下排有幾顆對應錯咬
    會蛀牙也是因為擁擠有些地方清潔困難
    強烈建議我去矯正避免再蛀牙 尤其現在有顆缺牙
    不矯正未來可能[整個會歪掉]

    我還沒去看矯正牙醫 但牙醫的說法讓我好害怕
    我原本是擁擠 缺一顆牙會造成整個歪掉嗎?
    如果牙齒會移動為什麼不會自己排好呢?
    請問為什麼小牙床會長出大牙呢?
    如果不拔右上是否可以透過修小牙齒來輔助?
    謝謝醫生



  • 如果上下顎前牙沒有差距很遠(聽您的敘述應該只是單顆側門牙的錯咬),所以應該不算太難,應該是可以利用修牙縫搭配骨釘的方式把牙齒往內移達到正常咬合就可以了,就不需要拔牙。缺牙可能造成牙齒中線偏掉,但如果其他牙齒都在,咬合是穩定的,一般是不會造成整個牙床歪掉的。

    林榆芩 醫師 於 2017/07/25 07:50 回覆

  • 訪客
  • 林醫生你好
    我有稍微厚道 上下排牙齒都是爆出來的 沒有上排包下排也沒有下排包上排的困擾
    我的牙齒是爆出來然後剛好咬再一起的
    就是林醫生 "如何判斷暴牙矯正完後臉型的變化"這篇文章
    圖二 第二個小圖(b) 我側面看牙齒就是這樣的
    想詢問林醫生我這樣可以直接做矯正嗎?
  • 咬合可以調整到標準的咬合。但厚道的外觀改善其實不大,因為矯正如果爆出的牙齒內收,上下唇會後退,但下巴不會跟著後退那麼多,所以如果牙齒後退的量越多反而會覺得下巴又越相對前凸明顯一點。所以如果主要在意的是臉型外觀可不可以改善,暴牙的部分可以,但是稍微厚道的臉型可能就不會改變太多。

    林榆芩 醫師 於 2017/07/28 08:27 回覆

  • 訪客
  • 請問林醫生上面所說的LH MEAW技術 (圖二所說的)
    這總技術台灣有在做嗎?
    LH MEAW 跟MEAW技術是一樣的嗎?還是兩個是不同技術?
  • 台灣有醫師會做,但非常非常稀少了,因為現在大部分是用Straight wire technique(也就是矯正的那條牙弓主線是一條直線不會再去灣很多的圈或環loop),但還是會有很少數的醫師會使用MEAW這個需要灣很多個環的方式。LH MEAW和MEAW是同樣的機制,只是LH強調是用LH線,線的彈性又更好,但實際上都是可以使用的。現在因為還有隱形牙套和骨釘的幫助,所以要做全牙弓齒列的後退已經不像以前那麼困難了,所以使用MEAW的醫師已經很少。

    林榆芩 醫師 於 2017/07/29 18:27 回覆

  • 訪客
  • 請問林醫生暴牙加稍微厚道
    用MEAW技術跟用一般的矯正技術
    都可以稍微將下巴往內退嗎?
    (我知道不如手術調整的量大)
  • 其實矯正退的是牙齒,所以下唇退的量會比下巴多。牙齒矯正沒有辦法後退下巴本身,是靠咬合改變讓下顎骨整個往下往後旋轉改善前凸的下巴,所以下巴的外觀其實不會改變太多,只能稍微往後一點點。所以我建議如果是要改善下巴前凸的厚道臉型,還是靠手術會比較理想

    林榆芩 醫師 於 2017/07/31 12:17 回覆

  • 悄悄話
  • Perla
  • 林醫師 你好
    我女兒12歲半 有地包天 (咬合時下面已幾乎包覆上面兩顆門牙)及上顎位置不夠造成兩個虎牙突出 兩邊側門牙內縮 ,詢問過兩位醫生一個說要帶頭帽及上顎撐開器 最少一年 之後才考慮整牙(那這段期間上排門牙還是會有磨損 ), 另一位說只要帶頭帽2~3個月就可 之後就整牙,因我們住在國外 外國人厚道不常見 恐怕經驗不多,我怕錯過女兒的矯正黃金期 加上矯正時間漫長 如果沒有及時選用正確方式造成遺憾 想請問林醫師的看法 或者用何種比較有效 謝謝
  • 因為我沒看到您女兒的輪廓外觀和側顱X光片,所以不太好判斷,主要是要判斷是上顎骨發育不足,還是下巴發育太多造成的厚道(亞洲人的厚道有些是上顎骨發育中等但是下巴發育太多造成的)。上顎撐開器(rapid palatal expander, RPE, 在口內上顎palatal vault的位置,要轉screw)和反向頭帽(口外裝置,其實您指的我覺得有可能是reverse headgear,而不是一般治療上顎前凸的headgear)應該都是促進上顎骨發育的,但若是上顎骨發育中等(不像西方人是上顎骨發育不足)但下巴發育太多造成的錯咬情況下,這時候戴chip cap(頷帽,限制下顎骨發育,也是口外裝置)反而是比較好的治療方式,當然也可以合併RPE和chin cap等裝置同時促進上顎骨發育、限制下顎骨發育,這需要先鑑別診斷是上顎或下顎造成的錯咬咬合。另外厚道咬合(或前牙錯咬)還要判斷是骨性的還是功能性的,又叫做skeletal Class III malocclusion或pusedo Class III malocclusion,如果是前者,即時提早矯正,之後女生下巴又往前長,咬合又變回錯咬(及下顎前牙有跑道上顎前牙外側)的機會還是很大,還且還有外觀的問題(等女兒到了青少女時期會更在意下巴前凸)。若是等到停止生長後還想要改善下巴前凸的外觀就真得只能靠正顎手術了。如果真得走到最後一步,我真得建議回臺灣來看,畢竟臺灣手術醫師在這方面的經驗比白人醫師多非常多。

    林榆芩 醫師 於 2018/01/09 11:09 回覆

  • 訪客
  • 醫師妳好
    我是今年17歲高二的學生 經醫生診斷為假性戽斗 主因好像是因為上排天生少一顆牙
    但是上下排牙齒可以稍微碰到 計畫把上顎拉出來再植入缺失的那顆牙齒 下顎齒往內縮 目前隱適美矯正兩個月了 但是感覺上下排牙齒已經咬不到了 醫生說要先拉正下牙根才會一起往內縮 期間厚道會更嚴重 但是我自己感覺比較像骨性戽斗 因為下顎骨確實比較長 想請問一下既然厚道的成因是下顎骨發育過剩 那麼在我的下顎骨在將下排牙齒拉正並往內縮的接下來7個月是否會繼續異常生長呢? 因為本人發育比較晚 最近幾個月身高抽高很多 擔心下巴會繼續長長 所以都不敢喝牛奶攝取鈣質 心理壓力很大。如果會的話 現在單純戴一種有護墊壓下巴的頭帽有辦法抑制嗎? 謝謝您

  • 基於尊重同業專業,我在網路上不便對別的醫師案例作評論。不過如果您還有長高,的確是可能下顎骨還有繼續長長的可能,這點記得一定要跟醫師充分溝通。只有委婉地把您的擔心表達讓醫師知道,醫師一定會把您生長發育的因素也考慮進去。

    林榆芩 醫師 於 2018/03/03 22:16 回覆