林榆芩 醫師

圖一，左右兩小圖是同一個女生！到底她做了什麼，讓她從原本的沒下巴，放鬆時嘴唇合不起來的狀態，變成有美麗的下巴線條的女孩？答案是：牙齒矯正合併正顎手術改善前牙開咬（open bite）。取自網址：http://rightanopenbite.blogspot.tw/

前牙區開咬(如下圖二)，也就是上顎和下顎前面的牙齒完全沒有接觸到，是臨床上我們矯正醫師會遇到的最棘手狀況之一，病人有這種狀況到牙科診所評估，矯正醫師通常會建議病人需要合併手術才能達到咬合閉合和臉型的改善。不過，也不全部是如此！如果原本臉型是只有輕微的異常，要改善開咬其實只靠矯正就可以辦得到了，改善開咬後，臉型也會跟著變漂亮。

圖二，開咬，上顎和下顎牙齒完全沒有接觸到，通常是在前牙區，也有部分最嚴重的狀況是只有後牙最後一顆大臼齒有碰到，其餘前方的牙齒完全沒有咬合。
取自網址：http://www.storoe.com/oral_surgery_procedures_gainesville_fl/corrective_jaw_surgery/corrective_jaw_surgery.shtml

要改善開咬之所以非常困難，是因為造成開咬的原因通常是本身上下顎骨在重直方向生長過長，所以臉型偏長臉型，有些人還伴隨水平方向的問題，譬如上顎太暴，或下顎太短太後縮或太長太厚道都有可能。圖一的女生，就是前牙區開咬且合併下巴非常後縮的狀況，因為下巴非常後縮，所以她應該是同時做了上顎和下顎的正顎手術（2-jaws surgery），把上顎骨劈開拿掉上方一部份骨頭，將整塊上顎骨頭往上往後移動再固定起來，同時把下顎骨劈開，將下顎骨被劈開的前段部分往前移改善下顎後縮的情形，再把下顎骨前後兩段部分重疊固定起來，手術後的示意圖如圖三。

圖三，上顎往上移動合併下顎往前移動的正顎手術來改善前牙區開咬。（Anterior open bite correction with maxillary impaction and mandibular advancement）
取自網址：https://www.youtube.com/watch?v=VaeDOqaG84s

如果下顎骨的位置和形狀沒有太大異常，不是有嚴重的厚道或下巴很後縮的人，有時手術就只要動上顎骨（1-jaws surgery）就好了，如圖四所示。

圖四，只動上顎骨來改前牙開咬(anterior open bite correction with maxillary impaction)。把上顎骨劈開，拿掉上方一部份骨頭（三角形直條紋區域標示），再將整塊上顎骨往上移動（粗箭頭所示）用骨釘和骨板固定起來，此時因為上顎後牙的位置跟著上顎骨往上移動，所以與下顎後牙沒有接觸了，人的生理功能會自動調整，下顎骨就會往前往上旋轉（細箭頭所示），讓前牙區的開咬閉合。取自網址：http://nguyenorthodontics.net/orthosurgery.html

不論是圖三或圖四，都是大手術，很多病人聽到也打退堂鼓了。但是開咬的問題還是很想改，有沒有只靠牙齒矯正就可以達到目的的辦法呢？從圖四我們得到了一個靈感，如果沒有伴隨臉型太大的異常，要改善前牙區開咬，其實也不需要動上顎骨的手術，只要把有和下顎牙齒碰到的上顎後牙往齒槽骨的方向往上壓（如圖五），然後靠下顎骨往前往上旋轉，很快就可以把咬合閉合了，下顎骨往上旋轉，本來的開咬常伴隨的長臉會變短一點所以變漂亮，同時後縮的下巴會稍微往前帶（類似墊下巴效果），讓原本放鬆時合不起來的嘴唇，可以自然地閉合，臉型整個會變柔和變漂亮，臉型變化如圖六和圖七所示，牙齒變化圖八所示。

圖五，用上顎後牙區的骨釘將上顎後牙往上往齒槽骨方向移動來改善前牙區開咬，可以讓部分病人免除手術的需要。取自網址：http://draflaviacosta.blogspot.tw/2013_03_01_archive.html

圖六，前牙區開咬改正後側面輪廓也會變漂亮。
取自網址：http://www.ctmaxlearn.com/educational-media/orthognathic-surgery/orthognathic-surgery-maxillary-impaction-open-bite/

圖七，病例一，病人側面輪廓矯正前後對照圖。這個病人只有做牙齒矯正。矯正不只改了他前牙區牙齒開咬的問題，同時也讓他的臉型變漂亮了，原本的長臉變短一些（黃色線與紅色線的重直距離變短，表示下臉部重直高度變短），下頷肌要出力才可以把嘴巴閉合的狀況都改善了。

圖八，病例一，牙齒正面咬合矯正前後對照圖。原本上下顎前牙中間的空隙完全關閉，牙齒全部都變成有正常的重直覆蓋。

        即使沒有打骨釘做上顎後牙壓入，臺灣很多開咬病人合併暴牙，拔了小臼齒把前牙後退的過程中，上顎前牙通常會往後往下降，都是可以幫助咬合閉合，有時候做完矯正暴牙和開咬就同時改正了。如下圖九到圖十一的病例二。

圖九，病例二，牙齒矯正前後正臉微笑對照圖。開咬閉合。

圖十，病例二，牙齒矯正前後側面輪廓對照圖。可以明顯看到暴牙嘴凸的狀況改善。沒有使用骨釘做上顎後牙的壓入，但上顎有用骨釘做前牙的後退，以達到符合病人期待的輪廓改善。

圖十一，病例二，牙齒正面咬合矯正前後對照圖。開咬閉合。骨釘是用來後退前牙的。
 

上面的病例二，是開咬合併上下雙顎暴牙（上下顎骨都前凸），這類病人做拔牙矯正一起改善暴牙和開咬比較容易。但有些病人是開咬合併厚道，上顎骨較平，下巴前凸，這類病人通常無法拔上顎牙齒，只能拔下顎，甚至不拔牙，做開咬的改善難度就會很高，如下面病例三（圖十二和圖十三）。

圖十二，病例三，牙齒矯正前後正臉微笑對照圖。矯正前不但開咬，而且下顎前牙在上顎牙齒前方（前牙錯咬），下巴較長，這種狀況是開咬改善裡最困難的。矯正只拔下顎兩個小臼齒，而且下顎到矯正中期還有打骨釘幫助前牙後退。

圖十三，病例三，牙齒矯正前後側面輪廓對照圖。可以發現和病例二的不同，上顎骨相對比較平，下巴比較長。這類臉型和咬合上顎通常不拔牙，維持中臉部比較飽滿的輪廓，矯正後才不會有厚道的凹型月亮臉出來。

所以，如果是因為牙齒開咬讓很多矯正醫師說需要手術才能改善，而自己認為除了牙齒之外，臉型並沒有太嚴重的問題，還是可以試著多問問幾個醫師的意見再決定。

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