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戴牙套做牙齒矯正的人都會忘了一件事,就是牙齒美不美是給別人看的,不是自己看的。有些人做矯正到後來,就會一直照鏡子開始注意一些牙齒的小細節,反而忽略了真正重要的事,也就是別人到底會看到什麼,其實很少人會注意別人的牙齒細節。最顯著的例子就是好萊塢資深帥哥湯姆克魯斯(Tom Cruise),大家都以為他擁有完美的牙齒和陽光的笑容,可是在矯正專科醫師眼中,阿湯哥的笑容有很多小缺陷(如下圖一),譬如上顎牙齒中線(dental midline)歪向臉的左邊,然後左右兩邊牙齦的高度不等高不過這完全無損他的魅力,因為根本就沒人注意到阿湯哥的牙齒是不對稱的。重點是:阿湯哥還是做過牙齒矯正的(圖二),為什麼他的矯正醫師沒有幫他把牙齒拉對稱呢

圖一Tom Cruise Entertainment upload 

圖一  阿湯哥的上顎牙齒偏向他臉的左邊,藍色虛線是上顎牙齒的中線,它位在臉的中線(黑色虛線)的左邊。

圖二Tom Cruise before and after braces  

圖二  阿湯哥矯正前和矯正後主要是牙齒變整齊了,臉沒有太大變化,偏向左邊的上顎牙齒中線也沒有特別改。

 

臉型美觀(Facial esthetics)通常是牙齒矯正的首要目標,也是成人尋求矯正的最主要原因,而且臉型整體的改變是第一眼大家就會注意到的,下面是我兩個實際矯正病人的例子(圖三到圖五),可以看到矯正前後明顯的從大餅臉變瓜子臉。  

 圖三2-3  

圖三  病例一,矯正前和矯正後正面臉部微笑照片比對圖。病例一病人的臉型從方方的圓臉變成秀氣瓜子臉。但笑容和牙齒的改變不大,只有差別在病人的左邊正中門牙(左邊正中第一顆)和側門牙(左邊正中屬來第二顆)角度轉正了。

 

 

  

圖四  病例二矯正前和矯正後正面臉部微笑照片比對圖。病例二這個病人除了臉變瘦之外,牙齒的中線(dental midline)也改正了(如下圖五所示)。

圖五1s  

圖五  病例二矯正前(上半圖)和矯正後(下半圖)牙齒咬合比對圖。上顎牙齒的中線用藍色線標出,下顎牙齒的中線用紅色線標出,可以發現矯正前上下顎牙齒中線是不對齊的, 上顎正中門牙略偏左邊一點,因為上顎左邊的側門牙(黃色鍵頭指出)是被卡在門牙和犬齒的內側,而且被下顎牙齒擋在裡面,矯正完後如下半圖所示,上顎左邊側門牙排進門牙和犬齒之間了,也排到了下顎牙齒的外面,同時因為被卡左邊的側門牙拉出來,所以就把上顎牙齒的中線往右邊堆回去一些,所以上下顎中線在矯正完成後是幾乎對齊的。

從病例二矯正前後照片的比對圖(圖四和圖五),我們就能理解為何幾乎沒有人會發覺到阿湯哥牙齒左右是不對稱的。因為如果你只看圖四,大部分的人只會注意到病人矯正後臉變瘦了,幾乎沒有人會注意到病人牙齒的中線對齊了。這也就是為何牙齒中線對齊只是牙齒矯正的次要目標,因為大部分的人是看別人臉的整體,不會去看牙齒的細節。

 

如果類似阿湯哥狀況且合併有暴牙的亞洲病人,我們可以選擇拔掉另一邊的一顆牙齒(或者是對稱的另一邊本身就有後牙的缺牙空間,就不需要再拔牙,不過可能需要骨釘拉前牙來改中線)提供空間來把中線拉正回拉,同時改暴牙和臉型輪廓,結果如下圖六和圖七。

 圖六4  

圖六  病例三,矯正前和矯正後正面臉部微笑照片比對圖。跟阿湯哥一樣,她矯正前的上顎牙齒是偏向左邊的,因為她左邊的側門牙已經很早就被拔掉了,矯正後中線有拉正回來。不過大家注意到的可能不是這個,而是她矯正前原本笑的時候會露出下排牙齒,矯正後笑的時候下顎的牙齒被下唇蓋住看不到了,上顎的牙齒切端則變成貼著下唇的U形曲線,這也就是所謂的微笑曲線(smiling arc, smiling curve)。

圖七 midline on with arrow pointing upload  

圖七  病例三,矯正前(上半圖)和矯正後(下半圖)牙齒咬合比對圖。仔細看才會發現矯正後上下顎正中門牙的中線對齊了(上圖矯正前中線用紅色線標出,下圖矯正後中線用藍色線標出 ),不過即使是矯正後也可以發現左右邊從正中屬來的第二顆外型不太一樣,右邊是側門齒(黑色箭頭標示)所以牙齒切端比較平,左邊是犬齒(綠色箭頭標示)所以牙齒切端比較尖,不過病人覺得沒有關係,她不想要左邊犬齒再做一顆瓷貼片讓它看起來像側門齒來跟右邊對稱,她朋友幾乎也沒人注意到她兩邊牙齒長的不太一樣。

  

  除了臉型的變化,大家會注意到什麼牙齒細節的改變和笑容的關係呢?最容易被大家注意到的就是笑的時候會不會露很多牙齦(圖八,笑齦gummy smile),還有有沒有微笑曲線(圖九,smiling arc,即微笑時上排牙齒切端成一個U型貼著下唇的上緣)。

圖八jennifer-garner gummy smile  

圖八  好萊塢女演員Jennifer Garner整牙前後的笑容大躍進,因為笑的時候不會再露大片牙齦了。

 

 

圖九   病例四,矯正前和矯正快結束前正面臉部微笑照片比對圖。矯正前沒有微笑曲線,矯正後上顎牙齒的切端呈現一條U形連線貼著下唇的邊緣就是所謂的微笑曲線。但這個牙齒細節可能都還不如病人臉型改變還要引人注意,改了暴牙,病人下巴先對出來,臉型顯瘦(下圖十)。

  
圖十   病例四,矯正前和矯正快結束前側臉輪廓比對圖。暴牙大幅改善,下巴相對出來,故顯瘦。

回到一開始的問題?為什麼阿湯哥做完牙齒矯正上排牙齒還是歪一邊呢?我估計是因為阿湯哥臉型輪廓的關係,阿湯哥上顎牙齒偏左邊,應該是因為左邊本來就單側缺牙,所以牙齒就往左邊跑了,如果要做到對稱,有時右邊也需要拔一顆牙齒(做對稱拔牙,但現在因為有骨釘,故即使不拔牙還是可以用骨釘把全齒列往右一點,但此法耗時,且兩邊牙弓收縮的量還是會稍微不太一致)或做齒間修縫,提供空間把牙齒中線拉回來,可是阿湯哥除了中線不對外,完全沒有暴牙,而且上唇很薄,他的臉型和唇型其實不適合再拔牙,所以他採不拔牙矯正,寧可犧牲一點中線不齊。不過如果同樣的狀況發生在有暴牙的病人,是可以考慮對稱拔掉右邊的一顆牙齒,把中線拉回來,同時改暴牙,一舉兩得。

  同理現在遇到一些戴牙套矯正的病人,會對一些牙齒的小細節非常在意。其實換個方式想,自己看不到自己的牙齒,別人也不會注意看你的牙齒,所以矯正的目標未必是要追求到左右邊完美的對稱,更重要的是像阿湯哥一樣要有所取捨,臉型和唇型和笑容的飽滿度更甚於把牙齒中線對正,不要因小失大。地表上牙醫師占比很低(研究顯示即使是牙醫師,對方的牙齒中線要偏離臉中線6mm以上才會被牙醫師注意到),連牙醫師都不太容易注意到別人的牙齒中線,更何況是一般人?而且人好不好看得是一個整體的感覺,牙齒細節不是您的全世界。

 

有興趣瞭解更多牙齒矯正資訊和個人客製矯正治療計畫的諮詢,請致電02-22511246到我目前駐診的新北市板橋米蘭時尚牙醫診所(地址:新北市板橋區仁化街40號,江子翠站5號出口步行3分鐘),由診所小姐會安排諮詢時間,電話中需指定看診醫師。現場諮詢是免費的。

  

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阿湯哥該不該做二次矯正__二次矯正之目的與價值

 

 

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最近偶然在雜誌上看到一篇標題”Angelababy東區滿街的文章,內容大意是一位幫女星范冰冰做醫美的台灣名醫說:台灣60%的女生靠微整就可以達到類似Angelababy細緻臉蛋加上精美五官的大美人。這個數據其實讓我滿訝異的,這代表台灣人的骨架本身就是小的,因為微整能改的只有肌肉和脂肪的大小。不過身為牙醫師,常常遇到骨性暴牙的病人來諮詢牙齒矯正,這些病人有些只是輕微或中度的骨性暴牙,但都會被其他醫師拒絕做牙齒矯正,理由就是骨頭的問題靠牙齒矯正是無法改善,要做正顎手術才行。的確很多骨頭的問題靠牙齒矯正是改不過來的,不過以我的經驗,台灣人大部分骨架真得是不大的,所以大部分的骨性暴牙都是輕微的骨性暴牙,用牙齒矯正的方式其實也是可以達到很明顯的輪廓改善,是不需要做到正顎手術的。 

我們來看下面這個病例一(圖一和圖)。她曾經因為上顎嚴重骨性暴牙被很多醫師拒絕做牙齒矯正,建議做正顎手術,但她最後還是選擇了只戴牙套來矯正的方式治療。其實以她的狀況,上顎暴牙的部分矯正治療是可以得到一定程度的改善的,矯正治療最大的侷限在她過度後縮的下巴,如果矯正後可以搭配一些醫美的自體脂肪墊下巴會更好。

圖一    病例一。 矯正前(左圖)和矯正後(右圖)臉型正面照片。這個病人是台灣人做牙齒矯正治療最多的類型:上顎暴牙前凸,下巴後縮。矯正後上顎暴牙部分大幅改善,短小的下巴相對出來一些,但下巴可以改變的量還是不若做正顎手術多。但因為下唇會退,嘴巴比較可以輕鬆閉合,不會看到閉唇時本來下巴附近皮膚會皺皺(肌肉需要出力)的感覺。 

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  大家普遍有一個觀念,就是暴牙矯正如果需要拔牙,是不是矯正完後臉還可以順便變瘦一點?或者有人會擔心臉會不會變凹?到底要如何判斷暴牙矯正完後臉型的變化呢?

以下的判斷方式只是一個通則,但不是準則。另外要排除因為本身體重增加或降低的因素。大致的判斷方法,就是自己原始的臉型和咬合。假設原來的下巴是短的(如圖一左小圖),或者咬合是深咬的(如圖二的c小圖),那做完矯正臉型比較有可能會變瘦,典型的例子就是知名香港藝人Angelababy(如圖三)。假設本來的下巴是正常的(如圖一右小圖)或甚至長臉型的人譬如知名綜藝節目主持人小S(如圖四),或者咬合是開咬的(如圖五),那做完矯正通常希望控制臉不再變瘦變長

 

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莎莎矯正前後 

食尚玩家一姐莎莎牙齒矯正前後判若兩人。

圖片取自網址:http://www.ettoday.net/news/20140421/348836.htm

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fig 1  

圖一,左右兩小圖是同一個女生!到底她做了什麼,讓她從原本的沒下巴,放鬆時嘴唇合不起來的狀態,變成有美麗的下巴線條的女孩?答案是:牙齒矯正合併正顎手術改善前牙開咬(open bite)。取自網址:http://rightanopenbite.blogspot.tw/

 

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        不論是小說和電影都很紅的<格雷的50道陰影>(Fifty shades of Grey),不曉得有沒有人看完電影版後和我有同樣的感觸:實在看不出可媲美希臘天神般俊美(小說的形容)的格雷到底有什麼陰影?不過我倒是想談一下台灣矯正醫師的50道陰影裡最常遇到的兩道。

 陰影1: 很多是骨性暴牙,而且台灣人不像外國人有高挺的鼻子,所以視覺比例上會感覺牙齒更前凸。

         好多人來找我評估矯正前,都在別的診所給其他醫師評估過矯正了。很多醫師會跟病人說:你這個是骨性暴牙,單做牙齒矯正效果不大,要做正顎手術,也就是要開刀,效果才會好。 這句話大部分是正確的。不過不嚴重的骨性暴牙,還是可以靠矯正改善的,需要找對醫師。

 

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DSC_0930s  
2014.5.8 以色列耶路撒冷  

 

在診所偶爾會接到一些在別的地方做矯正做到一半,但沒辦法完成的case。這些病人有些已經做了34年的矯正,為何還沒有辦法完成呢?造成這種狀況最常見的原因,就是前牙牙齒深咬deep overbite,如下圖一第三個小圖(c),也就是上顎牙齒重直覆蓋了下顎牙齒一半或更多,造成上顎牙齒要往內收要把牙縫關起來時被下顎牙齒卡住進不來,所以缺牙的縫關很慢,甚至都沒進度,始終做不完矯正。正常的咬合,重直覆蓋(overbite)是2mm,如下圖一第一個小圖(a),重直覆蓋太多就是我們臨床上所說的深咬,也是造成矯正時間拖長最常見的原因。

normal and deep overbite  

圖一,(a)小圖為正常overbite,(c)小圖為深咬  

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小朋友矯正最佳時機  

                                                              (2009.4.20印度瓦拉那西)

 

如果骨骼發育是正常,沒有下顎前牙錯咬的狀態(也就是下顎前牙在上顎前牙的外側),只是牙齒擁擠,一般可以等到乳牙換完之後再進行矯正,差不多12歲,也就是國小六年級和國一的時候,男生時間通常較女生晚一點。如果是上顎骨或下顎骨發育明顯過多或不足的狀況,可以帶到診所評估需不需要提早做矯正,利用活動式的功能性矯正裝置(functional appliance)來促進或抑制骨頭的生長發育。在台灣臨床最常見的狀況,就是下顎錯咬的小朋友,也就是下顎的前牙咬在上顎前牙的外側,一般這種小朋友是中臉部比較發育不足或者是下顎骨發育過長造成,臉型呈現厚道的傾向,這種矯正有時也不需要戴固定式的矯正器,只要戴一塊塑膠的咬合板就可以了。

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病人來診所諮詢矯正,問題形形色色,不過下面一些關鍵問題是最難回答,而且你查網路查了半天也會被各式各樣的資訊所淹沒,下面是我完成了幾百個case之後的心得。

 

Q1:做矯正可不可以瘦臉?

A1:牙弓的前後徑可以有比較大的變化,所以本來的暴牙是可以改變的,尤其是上顎牙齒的暴牙又比下顎牙齒的暴牙可以改善更多,所以凸凸的嘴型和唇型就會變小變薄。但牙弓的寬度改變是有限的,且臉的寬度還牽扯到咀嚼肌和頰測脂肪墊(Buccal fat pad,太多也就是俗稱的嬰兒肥)的厚度,所以要因為矯正而大幅瘦臉其實是不切實際的想法,反而是矯正期間因為咬合改變,吃東西不方便不習慣,所以本身體重下降變瘦了,臉也跟著變小。另外矯正期間針對深咬的病人,我們醫師在需要的情況下會墊高咬合,咬合高度提高,會有下巴稍微變長變尖的瓜子臉效果(如下圖一)。但針對矯正前就是臉瘦的病人,其實不一定適合,如果矯正時咬合的高度沒有控制好,反而會讓少數病人雙頰凹陷變太瘦。

frontal view s  

圖一 病人矯正前後的臉型變化。

 

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