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  臺灣人為了改善外觀(左圖到右圖),即使牙齒排列整齊,咬合標準,還是要做牙齒矯正,成人矯正市場發達,也讓幾乎都是小時候就戴牙套的歐美外國人非常不解。大家可以看下面這段影片來台法國藝人法比歐怎麼說。

  牙齒矯正治療的黃金時期到底是什麼時候?影片中法國型男法比歐(Fabio Grangeon)說:為什麼臺灣人都是20幾歲才戴牙套?法國人從小就學要怎麼微笑(影片中法比歐有示範露出牙齒的笑容才是燦爛自然的,幾個臺灣藝人以為微笑不露齒其實是皮笑肉不笑的假笑),一個好看的笑容非常重要,所以都是12歲就開始矯正。其實隨著醫療觀念的進步,越來越多臺灣的父母發現自己的小朋友有牙齒不整的問題就會帶來診所給醫師檢查,但醫師的答案通常都是:「等換完乳牙再來矯正。」換完乳牙的年紀就相當於法比歐說的12歲(男生可能晚一點,女生可能早一點),所以現在臺灣也有不少小朋友是12歲就矯正的。但臺灣成人矯正的比例還是很比歐美高很多,主要原因是外了改善嘴凸的外觀和亞洲人有較多扉斗的比例。

  為了讓大家等一下看文章比較可以理解,先來看一下牙齒的咬合分類,如下圖一。

圖一 牙齒咬合最常使用的分類系統是安格氏咬合分類,安格氏咬合是以上、下顎的第一大臼齒(上圖中的黑色箭頭位置)的相對前後關係來定義的,跟牙齒整齊度沒有關係,而是看上、下顎牙齒相對的前後關係。a小圖安格式一級咬合,上顎第一大臼齒與下顎第一大臼齒在差不多位置(黑色箭頭吻合),前牙關係則是上顎前牙只在下顎前牙前方2mm (overjet=2mm),如果加上牙齒是整齊的,就是標準的咬合(如果牙齒不整齊則會被歸類為安格式一級咬合不正),也是矯正醫師所有case完成時的咬合狀況。b小圖安格氏二級咬合不正,上顎第一大臼齒位置較下顎前方(黑色箭頭上顎在下顎前方),前牙關係上顎在下顎前方大於2mm (overjet>2mm),這類咬合不論是牙齒整齊會牙齒不整齊,都算咬合不正,反映在臉部外觀通常會覺得上顎暴暴的。c小圖安格氏三級咬合不正,下顎第一大臼齒位置較上顎前面很多(黑色箭頭下顎在上顎前方),前牙關係通常是反咬(overjet<0mm,下顎前牙在上顎前牙前方),也有少數狀況可能是切平,臉部外觀多呈現下巴前凸的厚道/扉斗。

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猜猜她改造前(左圖)和改造後(右圖)做了什麼?左圖的她有點類似香港大美女Angelababy牙齒矯正前的樣子:大眼、嘴凸、圓臉短下巴,但不同於Angelababy花了兩年時間戴牙套矯正(我估計兩年,Angelababy是拔了四個小臼齒做牙齒矯正)才進化成女神,她只花了兩個月的時間就變成右圖的樣子,和Angelababy牙齒矯正後的變化有點類似:輪廓變立體、嘴凸感消失、臉型變瓜子臉。但其實她只做了隆鼻+微整型墊下巴,才可以趕在結婚前的短短兩個月內變美,完成了她當最美新娘的夢想。

  

  2018年清明假期娛樂大片<一級玩家>Ready Player One)是大導Steven Spielberg執導的一部交叉在虛擬世界裡破關解謎與真實世界裡殘酷生存的精彩電影,原著小說中的男主角外貌在真實世界裡很不起眼,貌似長滿雀斑的宅男一枚(虛擬世界裡大家都是帥哥美女),但電影版本很識相地找了帥氣小鮮肉演員泰謝里丹(Tye Sheridan)來飾演真實世界的男主角Wade。電影裡好幾幕我都被Tye Sheridan的側面輪廓電到,他擁有白人男性極稀少罕見的厚唇(下圖一),滿性感的。但同樣的厚唇放在臺灣人臉上,大家就會認為是香腸嘴,想做牙齒矯正把牙齒往內移來改善。這個族群審美觀的差異來自於鼻子、觜唇、下巴三者的協調性。泰謝里丹鼻子挺、下巴尖、與厚唇配在一起是性感升級加分,但一般臺灣人的鼻子沒有哪麼挺、若又合併下巴後縮,厚唇會變成整臉的視覺焦點吃掉輪廓的立體度。

圖一  電影<一級玩家>(Ready Player One)飾演男主角的演員泰謝里丹(Tye Sheridan)有白人罕見的厚唇,雖然這個特色在亞洲不討喜,但配上他的鼻子和下巴,整體輪廓看起來其實非常好看。

  先讓大家看三個亞洲黃種人暴牙矯正的病例,這三位都是我實際治療的病人,矯正前與矯正後都沒有做過任何臉部的其他手術或微整型。

  病例一(圖二到圖五)是一個我非常非常少數做了四年矯正的病人。會做這麼久,是因為病人為了尋求更大的輪廓改善量,所以中間治療計畫改變,從一開始只拔上顎兩顆小臼齒,變成多拔了下顎兩顆小臼齒。治療過程詳述在下圖四和圖五。

圖二   病例一矯正前(左圖)與矯正完成後(右圖)的臉型外觀變化。暴牙改善後對全臉整體的加分效益很大,且病人仍大致維持她本來的圓圓臉型,再次證明不是所有的人做牙齒矯正都會臉凹。

 

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   2018年剛出爐的奧斯卡最佳影片<水底情深>The Shape of Water),講啞巴女主角與兩棲生物男主角浪漫的相戀故事。如果您有到戲院看這部電影,應該也會和劇中反派一樣覺得女主角不漂亮,飾演女主角的演員莎莉霍金斯(Sally Hawkins)嘴凸(下圖一A小圖)、下巴後縮(下圖一B小圖)、大笑時露出牙齦(下圖一C小圖),是典型臺灣女生來做牙齒矯正訴求想要改善的大宗。

圖一 水底情深(The Shape of Water)的女主角演員莎莉霍金斯有嘴凸、下巴後縮、大笑露出牙齦的特徵,雖然不是典型美女,但演技很棒。

  莎莉霍金斯有白人的挺鼻,雖然側面輪廓看不會覺得上顎凸,但因為下巴後縮,所以還是會覺得嘴部相對較凸。這種輪廓很普遍,而且臺灣女生通常對上顎凸又比下顎凸更在意,有些人會認為竟然下巴已經後縮了,可不可以只拔上顎牙齒做牙齒矯正就好,不要再後退下顎牙齒。實際上因為上下顎牙齒的咬合是一起看的,很多時候下顎牙齒沒有後退,上顎牙齒也不能退。這篇文章要用我的兩個真實矯正案例探討牙齒矯正改善暴牙+笑齦的兩個正確觀念:第一是下顎牙齒後退不會造成下巴後縮,反而嘴部變平,下巴會相對較出來,Angelababy就為典型例子(下圖二);第二是笑齦要改需要把上顎前牙上提,上提量大太可能反而變成看不太到上排牙齒,未必加分。

  

圖二 華人界矯正範本Angelababy牙齒矯正前後的變化,但兩張照片拍攝間隔時間很長,故臉型變化不完全是牙齒矯正造成的。不過大致上暴牙矯正若做完是標準咬合(沒有深咬狀況),因為觜唇內收變平,尤其下唇越平,下巴反而是相對出來的感覺。

 

  下面兩個案例都是上下雙顎前凸,用骨釘後退上下前牙,另外案例二矯正前還有笑齦的問題。

 

圖三 病例一矯正前(左圖)和矯正後(右圖)的正臉變化。這個女生跟莎莉霍金斯的問題類似,矯正前嘴凸、下巴相對後縮,但她嘴凸的程度更嚴重,所以矯正下頜肌出力才能把嘴唇閉起來(專有名稱;Mentalis Muscle Strain),很明顯看到下巴附近皮膚皺皺的(左圖)。因為病人本身就有多顆缺牙,所以矯正是只拔了一顆好的右上顎小臼齒,然後上下左右口內四個象限用四個骨釘後退前牙,矯正後因為上下顎前牙都大幅後退,所以病人放鬆狀態下就可以輕鬆閉唇了(右圖)。

圖四 病例一矯正前(左圖)和矯正後(右圖)的側面輪廓變化。這張就可以明顯看出下顎前牙後退對下唇內收的效果,但下巴的位置其實沒有改變,是因為上下嘴唇部都變平,所以感覺下巴相對出來了。

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  最近不少病人問我:暴牙矯正完後會不會臉變長?這個問題要分兩個方向看:水平向暴牙矯正後因觜唇部後退、下巴感覺相對往前,但垂直向可能是變長或變短。水平向是指下巴後縮VS下巴前凸;垂直向指長下巴VS短下巴是不同的概念,但病人很容易混淆。長臉(垂直向長)不一定等於厚道(水平向前凸),長下巴也有可能是下巴後縮,典型例子就是目前正上映的電影<星際大戰8:最後的絕地武士>裡飾演黑暗勢力主角凱羅忍(Kylo Ren)的演員Adam Driver(下圖一),他雖然下巴長(垂直向關係,紅色線標示),但下巴是後縮的(水平向關係,白色箭頭標示),每次看他在電影裡要閉唇時,下巴就會皺起一塊相當明顯。假設類似Adam Driver這種長臉型又想要矯正暴牙的人,要如何避免矯正後垂直向感覺臉不要再變長呢?

圖一 電影< Star Wars: The Last Jedi>裡飾演黑暗勢力主角凱羅忍的演員Adam Driver。A小圖是正面觀(看垂直關係,紅色雙箭頭),可以看出Adam Driver是長臉型。B小圖是側面觀(看水平關係,白色箭頭),可以看出他下巴相對下唇是相當後縮的,所以他雖然臉長,但不等於厚道,反而是下巴很後縮。C小圖的角度可以同時看出長臉型(紅色雙箭頭)和下巴後縮(白色箭頭),因為下巴後縮所以閉唇時下頷肌需要出力才能把嘴巴閉起來,所以下巴附近會皺一塊(A小圖的黃色圈圈標出),這就是Mentalis Muscle Strain

 

  假設像Adam Driver這種長臉型但下巴後縮的人有暴牙想要矯正,矯正後因為嘴唇部變平,水平向一定是下巴感覺相對往前,這對下巴後縮的人是有利的。但垂直向的高度要控制不變非常困難,垂直向高度增加就會讓下巴比例感覺更拉長。有一種狀況是矯正後可以同時改善下巴後縮又讓下巴變短的,就是原來是前牙開咬(open bite,下圖五矯正前和圖六)的病人,因為矯正可以利用下顎骨往前往上逆時針旋轉(下圖八)來關閉前牙開咬,下顎骨往前(水平向)改善下巴後縮,下顎骨往上(垂直向)會讓下巴感覺變短。下面實際病例一(圖二到圖五)的照片就是開咬的病人利用下顎骨的旋轉來改善咬合,同時讓下巴往前又變短的例子。

圖二 病例一,矯正前(左圖)和矯正後(右圖)的正面觀臉型變化。暴牙改善,雖然變瘦了,但沒有感覺臉變長。

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        和使用矯正骨釘出神入化的德國醫師Dr. Thomas Ziebura合影,但他謙虛得說自己打骨釘的數目比我還少。這是事實。因為德國人和台灣人外觀輪廓上的差異,造成德國使用骨釘時機比台灣少很多。

 

       201711月中,我到德國進修矯正課程與臨床見習,這個課程讓我看到了一個強盛的國家,對下一代的重視。德國若小朋友或青少年符合嚴重的齒列咬合不正定義,是可以健保給付做牙齒矯正的,所以大部分都很早就介入矯正治療,用一些活動性的矯正裝置(英文統稱為功能性矯正裝置functional appliance)來促進或抑制上顎骨或下顎骨發育,以利之後的齒列萌發和咬合。德國醫師也會直接跟小朋友說話,而不是跟家長對話,非常重視小朋友的獨立自主性。Functional appliance如果小病人或青少年的配合度好,戴的時間夠長,效果是很顯著的,如下圖一到圖三(此案例非本人案例,乃取自網路上宣傳一種叫TwinBlocks的活動性矯正裝置的內容)。

圖一 病例一矯正前(左小圖)、矯正三個月後(中小圖)與矯正11個月後(右小圖)的臉型外觀變化。在歐洲這是一個嚴重上顎暴牙的案例,矯正前上顎前牙在下顎前牙前方17mm(可參考下圖三)。這個年輕女孩(注意她還未成年,所以還有骨骼的發育可以幫助咬合改善)上顎沒有拔牙,也沒有使用骨釘,只戴了一種叫TwinBlocks的活動性矯正裝置,抑制上顎前牙往前,同時促進下顎骨發育,最終達到標準的前牙咬合關係。這種案例在台灣,通常會採上顎拔牙處置搭配骨釘後退上顎前牙,達到輪廓的改善。對多數的白人而言,這麼前凸的上顎牙齒多半是下顎相對後縮造成的,所以矯正會以促進下顎骨發育為主。圖取自https://www.twinblocks.com/product/advances-in-functional-therapy-dentofacial-orthopaedics/

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  很多人說Angelababy的側面輪廓絕美,因為很立體(下圖一B小圖)。我們用一條美觀線E line(Esthetic Line,即側面鼻尖和下巴最凸點的連線)來看,白種人平均上嘴唇落在E line4mm、下嘴唇落在E line2mm最協調(下圖一A小圖);黃種人嘴唇則是剛好在E line上,若嘴唇落在E line外就會感覺嘴巴凸凸的,像Angelababy矯正前的樣子(下圖一C小圖),但其實Angelababy矯正前的上顎沒有很凸(上唇約落在E line上),她主要凸的是下唇(下唇凸出E line),只算輕微暴牙,加上她的鼻子和下巴本身條件就好,戴牙套矯正後退牙齒,很容易就把嘴唇也收到E line內,變成接近白種人的立體輪廓。但不是每個人都有這樣的好條件。臨床上最常遇到的就是下巴後縮的人,即使矯正把牙齒和嘴唇收到很平了,嘴唇還是凸出在E line外,因為後縮的下巴會讓參考線E line也後退很多。

圖一 A小圖是史嘉蕾喬涵森(Scarlett Johansson),藍色線即鼻尖和下巴尖的連線美觀線E line,大部分白種人的上、下唇皆落在線內。B小圖是Angelababy牙齒矯正後的側面輪廓,暴牙改善後,上、下唇皆後退到美觀線內一點點,越接近西方白種人的立體輪廓。C小圖是Angelababy牙齒矯正前的側面輪廓圖,可以看到矯正前她的下唇比較凸,但上唇還是約在美觀線上,大家都誤解Angelababy以為她矯正前暴牙很嚴重,其實Angelababy也只是輕微暴牙而已,而且她鼻子和下巴的條件本來就很好。

      下面我們要看一些實際的矯正案例,看如何用牙齒矯正讓原本凸出在E line外的暴牙變成擁有像Angelababy的立體輪廓。

  病例一跟Angelababy類似,上顎沒有很凸,但咬合仍是屬於上、下雙顎骨前凸(Bimaxillary protrusion)的案例,共用了六個骨釘後退上顎和下顎的前牙牙齒和改善深咬。這個案例目前矯正還未完成。

圖二 病例一矯正前(左圖)和矯正兩年後(右圖)的正面臉型變化。臉型也出現類似Angelababy的瓜子臉效應。

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        電影<復仇者聯盟>中萬綠叢中一點紅的黑寡婦史嘉蕾喬涵森(Scarlett Johansson)為什麼是很多男性觀眾眼中的性感尤物?因為她有多數白人都沒有而且羨慕的嘟嘟唇,而且她是本來的嘴唇軟組織就厚,不是暴牙(硬組織)撐出的厚唇,所以輪廓非常立體(圖一)。歐美人幾乎都是不拔牙矯正,主要就是因為拔牙矯正後很多病人都覺得嘴唇變太薄不好看,就要再做豐唇。台灣人審美觀則是很在意嘴凸,暴牙矯正是大宗,改了大量的暴牙還可以順便讓香腸嘴變小一號的櫻桃小嘴,但也可能讓原本就薄的嘴唇變更薄(雖然很少台灣人在意這個)。且牙齒矯正改善暴牙後是無法預估或控制上唇和下唇變薄的比例,也無法改變唇型,因為矯正是移動硬組織,無法改變軟組織的厚度,嘴唇是因為失去牙齒的支撐而後退,不是嘴唇本身變薄,當然無法控制變薄的比例或改變唇型。若要調整上唇和下唇的比例或者雕塑唇型,須要做縮唇手術。

圖一    史嘉蕾喬涵森的正面與側面輪廓。正面觀看有白人很喜歡的性感嘴唇,嘟嘟翹翹的,在白人中真得算得天獨"厚"。但從側面觀可以看出史嘉蕾的嘴唇不是暴牙撐出來的,而是本身的嘴唇軟組織就比較厚,所以側面輪廓看起來也非常立體漂亮!   

 

        什麼樣的原生唇是相對在矯正改善暴牙後看起來還是很漂亮的呢?Angelababy(下圖二)就是一個很好的例子。

圖二    左圖是牙齒矯正前,右圖是牙齒矯正後。Angelababy改了暴牙後從本來的香腸嘴變嘟嘟唇剛剛好。但注意她本來的原生唇,上唇其實沒有很厚喔,下唇比上唇厚很多。牙齒矯正與嘴唇的關係是:假設上、下顎牙齒進來同樣的量(這未必是Angelababy的實際矯正狀況,只是假設),下唇會比上唇退的還多,比例大概是2:1,注意這個比例只是多數案例的經驗法則,但實際效果因人而異,因為每個人嘴唇本身軟組織厚度都不同。所以矯正後Angelababy的上唇還是維持一定的厚度,下唇就明顯薄很多。所以若原生唇的條件是類似Angelababy的狀況就很優(下唇很厚,但上唇中等),可以提供後退牙齒很大的量時又不致於覺得嘴唇變太薄。

         下面來看更多實際牙齒矯正案例。

         病例一(圖三和圖四)是拔四顆小臼齒,上顎有使用骨釘後退前牙、下顎沒有使用骨釘後退前牙的狀況。這個病人的原生唇比例也是屬於較佳的,類似Angelababy,下唇比上唇略厚,這對上下顎雙顎暴牙的人是有利的,因為在矯正後上、下顎牙齒後退相同距離的前提下,下唇通常會變薄比較多、上唇不會變薄太多,所以矯正後上、下唇後退的比例剛剛好,也不會感覺變太薄。

圖三     病例一矯正前(左圖)和矯正後(右圖)的正面臉型變化。可以看到即使上顎是用骨釘後退牙齒,嘴唇還是只薄了一點。下顎雖然沒有使用骨釘,但下唇後退的量還是比上唇明顯。

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    上週到上海參加中國的年度矯正大會,才知道中國人以前重吃不重牙齒,但隨著時代進步,現在人對牙齒和臉型的審美觀越來越高。您可知道當年紅透大陸和台灣的連續劇<還珠格格>裡三大美女小燕子、紫薇、金鎖(分別為下圖中間的趙薇、右邊的林心如、左邊的范冰冰)全是牙套美女,而且演這齣劇的時候大陸的小燕子(趙薇)還是亂牙時期,比大陸早一步注重牙齒美觀的台灣人紫薇(林心如)已經是牙齒整齊的模樣了。所以現在門診也出現不少成人二次矯正的諮詢

  很多南部北上台北打拼的台灣人小時候在南部家鄉做過牙齒矯正,費用是六、七萬台幣,但是維持器沒戴好,牙齒又亂了,或者是長大後審美觀變嚴格了,想要再做一次牙齒矯正,才赫然發現台北市的矯正價格驚人,費用是小時候矯正的兩倍,而且要花自己的血汗錢做(小時候還是花父母的錢,比較無感)。如果您是租屋在台北101附近或大安區,這區域的貴族診所收費不資,傳統的矯正器價格可能是14萬以上起跳,隱形牙套如隱適美要20萬以上,還要加骨釘加拔牙一堆其他附加費用,荷包要準備個300K,可能結果只是變漂亮一點,只能怪自己的鄰居太有錢了。如果坐個捷運到遠一點的台北縣諮詢,可以問到比較低的價格,但會發現願意做二次矯正的醫師也不多。有病人下定決心辛苦存錢一年後終於可以負擔頭起款要戴牙套做矯正,才發現矯正費用又漲價10K了。到底做二次矯正的性價比好不好呢?能再改善到什麼程度?

   二次矯正如果只是把第一次矯正後稍微跑掉的牙齒排整齊,輪廓外觀不改變的話,其實很容易,矯正價格也可能會比第一次便宜(但如果考慮到台北和南部價差,台北還是會比較高)。但實際上這種狀況在二次矯正的占比不多,我們牙醫師認為遇到這種案例就是天下掉下來的禮物,降價做矯正都沒有關係,也許花個半年時間就排整齊,病人和醫師都皆大歡喜。但是二次矯正比較常遇到的狀況是第一次矯正後還覺得嘴巴凸凸的,第二次矯正單獨是為了改善輪廓外觀來做的,這類狀況如果第一次沒有拔小臼齒,第二次矯正通常就會拔牙(如下面的案例一,圖一到圖三),二次矯正的時間約兩年,難度比一般的拔牙案例高,因為通常第一次不拔牙矯正是因為病人是屬於骨性暴牙,前一位醫師建議不拔牙做,避免前牙內傾的狀況出現。

圖一 病例一,第二次矯正前(左圖)和第二次矯正中(右圖)的正臉臉型變化。

圖二 病例一,第二次矯正前(左圖)和第二次矯正中(右圖)的側臉輪廓變化。

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  最近看到一則娛樂新聞是賴琳恩結束了兩年多的牙套矯正(她用隱適美隱形牙套矯正,所以應該沒什麼人知道),變小V臉和11年前判若兩人(下圖一)。但我覺得賴琳恩本來就沒有暴牙(下圖一之A小圖),所以矯正應該主要是把牙齒排整齊,小V臉大部分應該是來自嬰兒肥消失的結果(下圖一之B小圖)。大家很容易被媒體誤導,以為矯正真得有那麼神奇的功效,但可別忘了這兩張照片差了11年,年代改變,審美觀越來越喜歡瓜子臉或錐子臉,藝人就一直減肥變瘦,所以可能是因為變瘦的關係造成的臉型變化。另外賴琳恩的臉型其實也不適合再靠牙套矯正變更瘦了,因為顴骨弓的寬度是固定的,牙套瘦臉只能瘦下半臉,再瘦就會變成有點臉凹。

 賴琳恩  

圖一 A小圖是賴琳恩11年前剛出道不久參加節目的樣子,牙齒稍微不整,但也非常清純漂亮。B小圖是2017年賴琳恩剛結束兩年牙套矯正後的樣子,牙齒變很整齊,臉變更瘦了。但我反倒覺得A小圖的臉型比較好看,因為顴骨弓的寬度是固定的,牙套瘦臉只能瘦下半臉,所以之前下臉部有肉一點的臉型反而是比較順的,不會感覺顴骨較寬或較高。

 

  這也就是為何有些人會覺得牙齒矯正後顴骨變寬或變高了,牙齒的移動不可能改變到顴骨,所以是因為下臉部變瘦感覺顴骨相對變寬了,或者是為了改暴牙上顎骨後退太多,感覺顴骨相對變高了,顴骨本身其實是沒有變化的。下面的病例一(圖二和圖三)就是顴骨弓稍微寬一點的病人,這種狀況矯正會希望盡量維持本來的臉型,盡量控制咬合不要改變太多讓病人再更瘦。

步藍吉娜矯正前後正面輪廓照比較顴骨弓較寬  

圖二 病例一矯正前(左圖)和矯正後(右圖)的正臉臉型變化。嘴唇變薄是因為暴牙改善的結果。但我盡量不改變病人的咬合高度(通常原本暴牙深咬的病人可以藉由增加咬合高度來改善深咬,但這樣下臉部會拉長,會有臉變瘦的效果),因為顴骨弓的寬度固定(白色箭頭所指之處),如果下臉部再更瘦的話,可能就會變臉凹了(紅色箭頭所指)。臉型還是要盡量順的才會好看。

 

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Angelababy矯正前後與黎姿  

       2004年Angelababy和香港資深大美女黎姿合照(圖A)激勵楊穎戴牙套做牙齒矯正變身,矯正後的櫻桃小口和尖下巴接近黎姿(圖B)。

 

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